济生肾气丸辅治慢性肾衰竭临床观察

龚小平，张英云

（重庆市垫江县中医院内分泌肾病科，重庆 垫江 408300）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因导致肾实质损害，出现如氮质等多种毒素潴留、代谢紊乱的一类综合性疾病［1］。病情复杂，并发症多，严重降低患者的生活质量。研究发现，CRF患者普遍存在微炎症状态，其炎症反应可参与CRF疾病进程并可引起多种并发症，同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）也是CRF病情发展的重要危险因素［2］。笔者用济生肾气丸辅治慢性肾衰竭，并观察其对HCY及炎症指标CRP、IL-6、TNF-α的影响，报道如下。

1 临床资料

共70例，均为2018年1月至2019年12月重庆市垫江县中医院内分泌肾病科收治的CRF患者，按随机数字表法分为对照组和治疗组各35例。对照组男17例，女18例；年龄30～70岁，平均（53.34±3.68）岁；平均病程（3.40±0.62）年；原发病中慢性肾小球肾炎12例，高血压性肾病8例，糖尿病性肾病13例，其他原发疾病2例。治疗组男19例，女16例；年龄30～70岁，平均（54.51±3.38）岁；平均病程（3.21±0.53）年；原发病中慢性肾小球肾炎11例，高血压性肾病9例，糖尿病性肾病12例，其他原发疾病3例。两组性别、年龄、病程及原发病等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参考符合美国肾脏基金会制定的《慢性肾脏病临床实践指南》中慢性肾衰竭诊断标准［3］，其中慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分级属于3、4期，即肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）为15～59mL/（min·1.73m2）。

中医辨证标准：中医辨证属于脾肾阳虚证［4］。主症为畏寒肢冷，腹寒喜热，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄；次症为面白或黧黑，发少齿松，性欲下降，小便清长或频多；舌象多为胖嫩、有齿印，脉常沉，伴细弱。有主症2项或主症1项、次症2项，结合舌脉即可诊断。

纳入标准：①符合西医诊断标准及CKD分级；②符合中医辨证标准；③高血压、糖尿病、内环境紊乱等疾病控制良好；④未进行透析治疗；⑤签订相关同意书。

排除标准：①不符合中、西医诊断标准，CKD分级为1、2、5期；②原发病难以控制、内环境严重紊乱；③已行肾脏替代疗法；④有呼吸道、泌尿道等炎症感染；⑤心、肺、肝、内分泌等系统功能严重异常；⑥因其他原因难以完成系统化治疗、配合性差。

2 治疗方法

两组均给予基础治疗。积极治疗原发病，优质蛋白饮食，严格控制血压、血糖，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等，改善生活方式如戒烟酒、适当运动等。

治疗组加用济生肾气丸加减治疗。药用黄芪30g，党参20g，熟地黄20g，山茱萸15g，丹皮12g，山药20g，茯苓20g，泽泻12g，肉桂15g，制附子6g，牛膝15g，车前子12g，炙甘草9g。煎药机水煎，每次150mL，每天3次。

两组均4周为一疗程，3个疗程后评价临床疗效。

3 观察指标

临床疗效、中医证候积分。

肾功能指标BUN、Scr、GFR变化情况。

HCY及炎症因子CRP、TNF-α、IL-6变化情况。

用SPSS22.0软件进行数据统计和分析，计数资料用χ²检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

根据《中药新药临床研究指导原则》［5］制定。显效：症状积分下降幅度大于60%，CCr上升幅度大于20%或SCr下降幅度大于20%。有效：症状积分下降幅度大于30%，CCr上升幅度大于10%或SCr下降幅度大于10%。稳定：症状积分下降幅度小于30%，CCr上升幅度小于10%或SCr下降幅度小于10%。无效：症状无改善甚至严重恶化，CCr降低或SCr增加。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后治疗组 35 27.34±4.06 13.97±2.35*△对照组 35 26.87±3.98 18.07±3.19*

两组治疗前后肾功能指标比较见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后肾功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 BUN（mmol/L）Scr（µmol/L）GFR［mL/（min·1.73m2）］治疗组 35治疗前17.95±5.89 248.52±23.67 25.16±3.28治疗后13.87±3.35*△ 196.25±18.71*△ 31.42±5.68*△对照组 35治疗前17.82±5.83 252.87±24.06 24.84±3.32治疗后15.68±4.57*227.60±22.89* 27.13±3.94*

两组治疗前后HCY指标比较见表4。

表4 两组治疗前后HCY指标比较 （µmol/L，±s）

表4 两组治疗前后HCY指标比较 （µmol/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 HCY治疗前 治疗后治疗组 35 15.87±4.14 10.69±2.65*△对照组 35 16.15±4.19 13.45±2.91*

两组治疗前后炎症因子指标比较见表5。

表5 两组治疗前后炎症因子指标比较 （±s）

表5 两组治疗前后炎症因子指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CRP（mg/L）TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）治疗组 35 治疗前 9.44±0.41 58.74±3.22 94.21±5.42治疗后 7.35±0.31*△ 43.47±3.04*△ 80.75±3.56*△对照组 35 治疗前 9.58±0.49 57.93±3.37 93.87±5.06治疗后 8.75±0.39* 49.53±3.18* 86.35±3.93*

6 讨 论

CRF是由多种肾脏疾病发展至终末期导致肾功能持续性损害的综合征，现对早中期CRF采取药物对症治疗，但对病情控制情况较差。终末期CRF提倡肾脏替代疗法，在提高患者存活时间与质量的同时，也存在费用高昂难以普及的缺点［6］。

CRF属中医“关格”、“水肿”、“癃闭”等范畴［7］。多因久病迁延不愈，肾、脾功能衰弱，涉及肾、脾、肺、三焦多脏腑，水湿泛滥伤及肾、脾之阳气，同时由于脾肾统摄能力失调，气、血、津、液输布失常，日久引起痰湿、瘀血、浊毒等加剧疾病进展［8］。以脾肾亏虚为主，尤以阳虚为甚。根据其病情发展阶段及标实不同，治疗侧重点有所倾向性。但是早期治疗仍以补益脾肾为主。

济生肾气丸出自宋代《济生方》，方中制附子、肉桂助肾之阳气，肾阳复则水湿去，脾胃运化有权。肾阳虚衰不可尽补肾阳，故以熟地黄、山茱萸、山药兼补肾阴，取“阴中求阳”之意，温而不燥，使阴阳互补互助，生化得宜［9］。脾肾两脏相资相助，在温补肾阳之时，取黄芪、党参、炙甘草大补脾气，茯苓、山药健脾燥湿、助脾运化，脾运化得宜，水谷精微自能反哺肾精。由于兼标实，若纯用补剂恐有敛邪流寇之隐患，故在温肾补脾之余，以茯苓淡渗利水，泽泻、车前子渗湿利尿，丹皮凉血散瘀，牛膝利尿通淋、引血下行，此五药能利湿渗水、泄火祛瘀，使补而不滞［10］。全方阴阳同调，脾肾双补，补泻兼施，有温肾健脾之功。

现代研究证明，济生肾气丸能改善循环，提高肾组织灌注，并可以提高生殖系统激素水平，提高肾功能，升高肾小球滤过率［11-13］。动物实验提示肾气丸可以下调Notch2/hes1信号通路，进而保护肾功能［14］。

HCY是主要在肾脏合成的非必需氨基酸，一方面由于肾脏是代谢HCY的主要器官，HCY浓度可直接反应肾功能损害程度，同时也是糖尿病肾病的独立风险预测因素［15］。另一方面，HCY能损害肾血管内皮细胞，使肾功能降低，肾小球滤过率下降［16］。研究表明，CRF存在微炎症状态，指在无明显病原体感染情况下，出现炎症指标升高，可引起多种并发症并加重CRF病情［17-18］。其中CRP是微炎症反应的标志物之一，其反应速度快，变化幅度大，是监测炎症反应的理想指标［19］。而IL-6、TNF-α可使血管活性物质加速分泌，引起系膜细胞增生，内皮细胞损害，最终导致肾小球细胞凋亡，肾功能下降。HCY及炎症指标CRP、IL-6、TNF-α与CRF患者肾功能关系密切，可作为CRF病情进展程度的观察指标。

研究结果表明，济生肾气丸可明显减轻临床症状，改善中医证候，同时能提高肾功能，降低HCY及炎症指标。