健康精准扶贫中的医保责任及思考

张霄艳，杨诗雨

(湖北大学，湖北 武汉 430062)

改革开放以来，我国的社会经济发展取得了卓越的成绩。2015年中国跃居成为世界第二大经济体，但我国每天收入约为1美元的贫困人口仍有7 000万。从当前我国的贫困形势看，“多、广、深”的现状依然不容乐观。根据国家统计局数据显示，截至2018年末全国农村贫困人口1 660万人，比上年末减少1 386万人。其中包括四川、贵州等中西部地区6个省份的农村贫困人口约有1 000万人；除北京、天津及上海3个直辖市外，全国28个省级行政区域内都存在一定数量的贫困人员(生活在贫困线以下)；全国仍有20多万人用不上电，数以千万的农村家庭没有干净的水源，贫困问题仍然是我国存在的主要社会问题[1]。

根据世界卫生组织发布的《全民健康覆盖情况追踪：2017全球监测报告》显示，截至2017年，全球共有一亿人因病致贫。而在中国，因病致贫、返贫的人数占总贫困人数的比例从2013年的42.2%上升为2015年的44.1%[2]。疾病所造成的贫困并不仅仅表现为收入方面的贫困，更重要的是疾病对人的可行能力的剥夺而导致个体获取收入能力的降低乃至缺失，从而形成健康与疾病之间的恶性循环，情况严重的甚至会发生代际传递[3]10。由此可见，无论是对世界还是对我国来说，健康贫困问题都是一项重大的难题，实施健康扶贫工程已经成为我国当前社会发展的首要任务。

一、医保精准扶贫政策

随着社会发展中贫困问题的不断凸显，我国以政府为主导，根据不同的贫困阶段采取了不同的解决措施，经过改革开放40多年来的努力，我国的贫困人口由1978年的1.5亿人下降为2018年的1 660万人，贫困人口大幅度减少，扶贫、脱贫效果比较显著。但目前我国贫困问题发生了一系列的变化，由解决贫困为主转向巩固成果为主、由绝对贫困问题转向相对贫困问题等。

为应对现阶段我国的贫困问题，2014年国务院印发《关于创新机制扎实推进农村扶贫开发工作的意见》，提出将精准扶贫机制确立为我国目前阶段扶贫工作的六大机制之一。2015年11月29日国务院出台《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，进一步提出全面实施精准扶贫、脱贫政策，精准扶贫政策已成为我国目前应对贫困问题的核心。2016年6月，卫计委等15个部门联合发布《关于实施健康扶贫工程指导意见》，提出完善医疗保险制度，发挥医保的兜底作用，以健康扶贫工程助力精准扶贫。2018年10月国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合发布《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018―2020年)》，将农村贫困户全部纳入基本医保、大病保险及医疗救助范围，进一步扩大医保的惠及面及公平性，缩小城乡差距，推动健康中国的建设发展。

在国家执行健康扶贫工程的背景下，各省市纷纷积极响应并出台了一系列相关政策。云南省出台《云南省健康扶贫30条措施》，楚雄州人社局在此基础上制定并发布《楚雄州健康扶贫精准实施方案》，针对建档立卡贫困户制定医疗保障方面的倾斜政策，如提高建档立卡贫困户普通门诊报销额及住院报销额、一般诊疗费个人自付部分全额报销、取消住院起付金等；四川省对全省建档立卡贫困人口代缴贫困人口基本医保个人应缴费部分(最低档次缴费标准)，全额报销贫困人口县域内政策范围内住院费用，计划安排5亿元(其中争取中央补助3亿元，省级安排2亿元)，并进一步提高基本医疗保险财政补助标准；江西省实施健康扶贫“五道保障线”机制，提高Ⅰ、Ⅱ类慢性病报销比例，降低大病保险和重疾保障的起付线，同时引入商业保险对重大疾病的保障方式，以及民政医疗、县财政兜底的救助政策。

总的来看，各地自发的健康扶贫工作已全面展开。各地通过医保扶贫的相关优惠报销政策提高了建档立卡贫困人口的医疗待遇及保障水平，医保健康扶贫取得明显成效。但也存在一些潜在的问题：一是由于我国开展的健康扶贫工程刚刚起步，国家并没有出台统一的医保扶贫政策，各地医保健康扶贫工作仍然处在探索的阶段，缺乏具体的理论体系指导，医保扶贫工作略显被动；二是医保健康扶贫的对象是针对建档立卡的贫困人口，而这些贫困人口脱贫后是否继续享受此政策或有对应的衔接政策等问题目前存在疑问，医保扶贫政策缺乏持续性；三是随着医保报销及补助比例的提升，对医保基金或国家财政也存在一定的冲击和影响，存在如何更好地实现医保扶贫与国家财政的双赢问题；四是贫困者的就医行为具有较大的自主性，其行为合理性的管理控制问题。

二、医保健康扶贫的理论基础

2013年习近平总书记在湖南湘西调研时提出“扶贫要因地制宜，实事求是，切忌喊口号，要精准扶贫等”[4]。这是精准扶贫思想在我国首次出现，也引发国内的相关学者对精准扶贫思想展开了不同方面的研究，并由此逐渐形成一个完整的精准扶贫理论体系，精准扶贫思想也逐渐成为各地扶贫的指导方针。在国家颁布的精准扶贫理论指导下，国务院提出实施健康扶贫工程，助力“精准扶贫”。作为精准扶贫的一个分支，精准健康扶贫工程主要针对贫困地区和农村贫困人口，通过基本医保制度及医疗救助制度，对农村贫困人口实行政策倾斜，进一步增强贫困人口防大病、兜底线的能力。目前学术界从多角度对健康扶贫展开研究，本文主要结合嵌入性理论对医保健康扶贫的举措进行探究。

(一)嵌入性理论

嵌入性理论是新经济社会学研究中的一个核心理论。1944年匈牙利学者波兰尼在《大变革》一书中首次提出“嵌入性”概念，之后经过格兰诺维特时期及新发展时期等阶段，逐步形成了一个较为完整的理论体系，并被普遍应用于组织发展、社会网络等多个领域[5]。简而言之，嵌入就是将某物深埋进另一物体中，物体本身及被埋物体之间的关系则被称为嵌入关系。随着对嵌入性理论研究的不断深入，学者们逐步将嵌入性作为一种理论的研究转化为将嵌入性作为一种新的视角和方法去解决现实社会中的问题。不同时期学者的研究形成了不同的理论分析框架，具体见表1。

表1 嵌入性理论的代表性任务及其理论

“嵌入的可能性是基于嵌入物之间的共性，嵌入的现实性是基于被嵌入物的稳定性，嵌入的目的性是嵌入方要借助被嵌入物的结构和路径实现自身或共同体的融合发展”[6]，根据我国贫困地区的现实情况，结合嵌入性理论的可能性、现实性及目的性特征，建立对应脱贫的医疗保险制度嵌入及健康思想嵌入的嵌入性框架，通过大病保险、贫困人口重大疾病医疗保险方面的结构性调整改革，宣传健康思想教育的各方面的优势，对贫困地区的健康扶贫短板进行补充，实现脱贫攻坚战的胜利，为贫困地区脱贫攻坚提供保障、奠定基础、营造环境。

三、医保精准扶贫取得的成效

医保作为精准扶贫战略下健康扶贫工程的主力军，通过国家财政及相关倾斜政策的方式，在贫困人口参与医疗保险、就医保障及医疗费用等方面发挥了重要作用，降低了贫困人口因病致贫、因病返贫的风险。

金石文字刻在旌义坊坊身，明间字板正中横刻“名荐天朝”4个大字，右书：“洪熙元年孟冬朔吉抚州府知府王崧金溪县知县王勋”，左书：“湖州府推官门婿张应雷书同为辟荐增广生员徐积善立”。主楼字板刻圣旨全文：“奉天承运皇帝诏曰国家施仁养民为首江西抚州府金溪县儒学增广生员徐积善时遇饥馑能出谷四千五百石用助赈济有司以闻朕用嘉之今特赐敕奖谕劳以羊酒仍免本户杂泛差役十年尚允蹈忠厚表励风俗用副朝廷褒嘉之意钦哉故敕”，落款“洪熙元年五月十九日”。

(一)确保贫困人口参保信息完整，基本实现全员参保

通过精准扶贫信息采集模块联合医保征集系统对我国贫困人口名单进行核实，删减已录入征缴系统、不符合要求或是死亡、参军等特殊人员，确保贫困人口参保信息完整、准确并进行建档立卡。医保精准扶贫政策对经过国家扶贫部门统一认定并建档立卡的贫困人口的参保费用实行全额补贴，并对建档立卡人员中的特困人员给予医疗救助，一系列费用由同级财政或医保基金负担，确保全员参与城乡居民基本医保、大病保险制度、医疗救助制度，实现应保尽保。确保贫困人口尤其是因病致贫人口参与基本医疗保险是防止和化解其因病致贫风险的基本保障[7]，也是医保健康扶贫的首要环节。以我国中部地区为例，湖南省益阳市安化县人社局相关数据显示，2018年以来该县对149 874名建档立卡贫困人员进行资助，其中全额资助参保对象10 374人，资助金额186.73万元；资助50%的参保对象139 500人，资助金额1 255.5万元。全县建档立卡贫困人口全部参加了医疗保险，参保率达到100%。以我国中西部地区为例，2018年甘肃省酒泉市金塔县在参保缴费上，共为11 289名特殊人员代缴城乡居民医疗保险费135.23万元；为7 642名建档立卡人员中的6 399人给予38.4万元的补助，其余1 243人员分别在低保和特困人群中完成补助，全县参保率基本达到100%[8]。由此可见，医保在精准扶贫工程上，无论是中部还是西部地区，基本实现了全民参保计划，能够确保每一位贫困人口医有所保，强化了医疗保险的保障功能。

(二)改善贫困人口就医问题，减轻贫困人口医疗支出负担

医疗保险最基本也是最重要的作用是保障人口的基本医疗问题，一方面医保精准扶贫通过制定多层次的医疗保险缴费机制助力不同层次的贫困人口参与基本医疗保险，实现贫困人口医有所保的问题；另一方面通过强化医疗救助制度的地位及作用，对贫困人口实施门诊、住院甚至重特大疾病费用方面的救助，医疗救助资金向低成本、显著提升贫困人口健康状况的基本医疗服务项目倾斜[9]，将医疗救助专项优先用于深度贫困地区的贫困人口。通过基本医疗保险制度和医疗救助制度相结合的综合医疗模式，有效地改善我国贫困人口的基本医疗及健康问题。各省市(县)在国家健康扶贫工程的指导意见下，根据当地实际情况出台不同的医保扶贫等优惠政策，降低了贫困人口的医疗费用，减轻了他们的医疗负担。纵观各地的优惠报销政策，主要特征集中在以下几个方面：一是参保对象针对区域内所有建档立卡贫困人口；二是参保费用由区域内财政或医保基金承担，贫困户无须缴纳费用；三是住院报销比例都有所提高；四是起付线方面采取免起付线的办法；五是在可报销病种上增添了更多慢性病等病种的报销，并将更多的重大疾病药品纳入医保报销目录中。如安化县对建档立卡贫困人员在县级以上医疗机构住院的补偿比例提高10%；降低建档立卡贫困户大病保险起付线，将全县建档立卡贫困人员大病补偿起付线在全市大病保险起付线的基础上降低50%至8 000元。2018年以来，共有17 279人次建档立卡贫困人员享受了县级以上普通住院报销特惠政策，住院医疗费用为13 060.05万元，报销金额为9 700.45万元，报销率达到74.3%(县域内实际报销比例达到了90%)[10]。

(三)保障贫困人口医疗服务的公平性，提高抵御疾病风险的能力

我国医疗保险属于公共事业，是社会保障的重要组成部分，确保参保的贫困人口享受基本医疗保险权利和待遇的公平性对我国健康扶贫战略的发展至关重要[11]41。前期我国医疗保险的公平性问题主要体现在以下三方面：一是国家在卫生经费上的财政经费投入的不足；二是医疗资源在不同地区甚至同一地区分配的不合理；三是由于贫困人群收入较为低下，而针对特殊人群的医保报销政策不完善，导致其无法享受适当的医疗服务待遇。医保健康扶贫政策的推行，通过联合基本医疗保险制度、医疗救治制度及大病保险制度，切实保障贫困人口医疗服务的公平性和可及性。医保健康扶贫通过系列的政策倾斜，保障贫困人口就医的公平待遇，增强抵御疾病风险的能力：在医保扶贫对象上，从绝对贫困到相对贫困拓展，逐步扩大到特殊人群；在就医方式上，部署实行贫困人口地区就医“先诊疗、后付费”；在医疗费用结算上，积极推进“一站式”即时结算，从而在有限的医疗资源内进行资源的有效配置，为贫困人口就医提供便捷，保障其基本医疗权益。

四、当前医保扶贫的难点

医保健康扶贫政策自实施以来，在国家健康扶贫战略及各地颁布的不同医保扶贫优惠政策的指导下，也取得了一定的成效。但是随着医保扶贫的逐渐深入，还存在许多难点问题，这些问题影响了医保健康扶贫工程的发展及效果。

(一)医保扶贫政策缺乏持续性

我国十九大脱贫攻坚目标提出，到2020年，我国现行标准下农村贫困人口实现全部脱贫，而当前我国医保健康扶贫的对象专门针对建档立卡的贫困人口，到2020年脱贫目标完成后，是否继续享受此政策或有对应的衔接政策等问题目前存在疑问。在扶贫资金投入上，据有关数据的统计，“十一五”时期稳定解决一个贫困人口脱贫总计需要投入一万元以上[12]，根据我国近年来的贫困人口和资金投入力度，每年需要追加投入十多个亿元的专项扶贫资金开展扶贫工作，同样在医保健康扶贫方面单纯依靠国家财政专项扶贫资金远不能满足扶贫战略的需求，还需要市县级等地方扶贫资金的投入，而县级财政是否能持续稳定地提供扶贫资金，涉及政策的延续性问题。

(二)医保精准扶贫经办工作被动

医保精准扶贫工作的开展较为被动，主要体现在两个方面：一方面，贫困人口识别不精准。纵观我国，主要是通过走访与家计调查方式[13]，根据年度家庭收支情况及医疗费用支出占比确定健康扶贫对象，显然这种方法存在一定的自主性，甚至可能没有将真正需要帮助的因病致贫的对象及时纳入健康扶贫的数据库系统，使得扶贫政策效率大大降低。另一方面，医保健康扶贫管理的相关部门沟通机制不畅通。以湖北省为例，针对国家的精准扶贫战略，湖北省政府联合省卫计委、湖北省扶贫攻坚小组领导、湖北省人社厅联合省卫计委等多部门纷纷出台湖北省健康扶贫工程实施意见等相关文件，政出多门，甚至有些政策中的指导意见相互矛盾，互不协商。缺乏畅通的沟通机制统一对应的指导意见，导致医保精准扶贫工作的开展十分被动。

(三)医保基金透支风险

医保兜底工作是推进医保健康扶贫工程的重要内容，医保精准扶贫政策的倾斜性及各地的优惠报销政策的出台，如全额资助建档立卡的贫困人口缴纳医疗保险费用，甚至利用医疗补助制度对特别的贫困人口给予一定程度的医疗补助或现金资助等，一方面得益于医保扶贫的政策，看病住院的贫困人口陡然增多，另一方面医保报销比例大幅提高，医保基金支出的增速明显快于筹资的增速，许多贫困县医保基金突破了警戒线，医保“兜底”吃力，对医保基金的附加效应日渐突出，加重了医保基金扶贫的负担。《经济参考报》记者2018年6月在西部贫困区调研时发现，呼和浩特某贫困县2017年医保基金收入8 000多万元，支出7 600多万元，突破了结余率不低于15%的警戒线，而在另外一个贫困县，2017年医保基金花超1 600万元，严重收不抵支，由此可见医保基金触底的贫困县不在少数，有的县甚至需要市里调剂才得以收支平衡，医保基金透支风险不断在增强[14]。

(四)医保“过度”扶贫问题

五、医保精准扶贫的策略建议

通过上述分析可知当期医保参与健康扶贫的难点问题所在，基于这些问题，应着重从以下几个方面明确医保精准扶贫的责任所在。

(一)精准识别健康扶贫对象

确定医保健康扶贫的对象是健康精准扶贫工作开展的基础，因病致贫、因病返贫的人口应是医保主要针对的扶贫对象。从健康与贫困之间的关系出发，可以把医保精准扶贫的对象分为以下三类：一是因病致贫、因病返贫的人群。有研究表明，贫困人口地区居民的健康状况一般比农村还要差，且经济收入水平与健康状况呈现双向影响的关系，收入越少健康状态越差，而健康状况越差所花费的医疗费用越多，导致收入越少。随着我国逐渐步入老龄化社会，贫困人口老年化在我国农村日渐凸显，2015年享受农村低保的老年人口在2 000万以上[15]，因病致贫的老年人群也需要成为健康扶贫的重点关注对象。二是处于贫困边缘的人群，这类人群的收入可能略高于贫困人口收入或与其持平，一方面他们抵御重大疾病风险的能力较弱，一旦遭受健康风险的打击，很容易陷入因病致贫的风险中；另一方面这一类人极易与扶贫对象产生贫困攀比心理，因此也是医保精准扶贫中需要重点关注的。三是家庭中具有灾难性卫生支出的人群，根据我国第四次全国卫生服务调查数据，世界卫生组织指出中国发生灾难性卫生支出的比率是13%，约1.73亿中国人因重特大疾病陷入困境，致贫的比例为7.5%[16]。所以，要依据不同地域产生的健康问题、不同年龄段贫困人群的医疗需求及其家庭背景、卫生支出等情况，细化不同类别贫困人群的病因、病种、病情，了解因病致贫、返贫人口总数，建立系统科学性的量化评估标准。

(二)提高医保扶贫政策的可持续性

国家目前推行基本医保+大病保险+医疗救助+补充保险“四位一体”的工作机制，虽然显著缓解了贫困人口就医的经济压力，但国家财政投入及医保基金的持续性使用存在一定的风险。建议引入商业补偿保险模式，建立完善的医疗救助补充商业保险：由政府出资购买商业保险，对当年新发重大疾病对象自付医疗费用超过一定额度和家庭人均可支配收入低于当地最低标准的贫困人口，给予救助报销，变事后补偿为事前防范。同时调整完善健康扶贫相关政策要求，不再硬性强调医疗费用90%的报销比例，贫困患者住院医疗按现行基本医保政策(在2015年基础上提高20%)实施，体现“保基本”的要求；当个人自付超过一定的金额如5 000元后再由政府进行兜底保障，实现“兜底线”的目标。建议取消贫困人口在统筹区域内乡镇卫生院住院的起付线，缓解县级医疗机构的压力，实现医疗资源的充分利用，提高医保扶贫政策的可持续性。

(三)注重顶层设计，加强医保经办部门间的协同

医保健康扶贫是一项系统化的大工程，涉及多个部门，每一个部门工作任务的落实情况都会影响整个扶贫工作的效果。因此必须坚持全面统筹推进，解决当前医保健康扶贫各部门政出多门、分而治之、互不协商的问题。注重顶层设计，发挥各省级人社部门的引领作用，避免制度碎片化、政策差异化的现象产生[17]。建立经办部门“互联互通、共享共用”的医保健康扶贫动态信息管理平台，实现信息共享交流，并定期开展医保健康扶贫的工作交流会，汇报相关部门的工作安排及任务进展情况，加强部门间的相互协作，提高扶贫工作的效率。

(四)优化医保扶贫兜底政策，促进健康扶贫的正向激励

我国目前医保精准扶贫的相关优惠政策是专门针对住院的医疗服务，大部分省市实现了住院医疗费用的“零支付”，在减轻贫困人口住院医疗费用负担的同时也造成贫困人口住院率大幅度上升。为了避免“过度”扶贫造成的道德风险问题，应对相关医保扶贫的优惠政策进行优化：一是加强对门诊就医费用的补偿，提高治疗的依从性，避免小病大治和不必要的住院治疗费用等现象产生[18]，同时可以缓解医院的就医压力。二是扶贫对象就医费用的个人自付部分采取封顶的方式。综合考虑直接医疗负担和间接疾病负担后，将患者的自付水平控制在合理的范围内，对于完全无法支付自身就医费用的极度贫困对象，适当考虑医疗费用“零支付”[19]。三是加强对贫困患者不良行为的干预，一方面加强他们对疾病的认识，杜绝由不良行为产生的相关病症，提高健康意识，从源头上遏制疾病的发生；另一方面打击过度医疗需求的不良行为，宣传健康扶贫的正向激励。

(五)强化健康扶贫相关配套政策措施

在基本医疗保险制度内部强化大病保险和医疗救助制度的衔接，逐步向扶贫对象倾斜，统筹解决贫困人口的医疗负担。对定点医疗机构实行按月预拨医保、医疗资金制度，或者由县级财政拨付贫困人口看病就医周转金，缓解定点医疗机构资金周转困难。加强乡村医生队伍建设，在解决乡村医生关切的养老保险、身份编制、职称晋升、个人收入等问题上制定相关具体政策措施。明确扶贫、医保、卫计、民政等部门的职责，健全和完善权责明确、规范具体、切实可行的考评机制。

总之，医保作为健康精准扶贫的主体力量，在健康扶贫助力精准扶贫的战略中需要不断调整以优化自己的定位，明确自身的责任，引领医保扶贫工作的正向激励和可持续发展，让贫困人口能够真正地解决看病就医问题，共享小康社会。