长期护理保险制度公平性探讨

岳林琳, 刘文凤

(1.潍坊医学院 公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053；2.天津师范大学 政治与行政学院，天津 300387； 3.中国人民大学 公共管理学院，北京 100872)

自20世纪中后期开始，为应对人口老龄化和高龄化带来的挑战，西方一些发达国家陆续将老年人口的照料护理问题纳入政府公共管理的视野。1968年，荷兰最早制定实施了长期护理保险制度，并以社会保险分担的方式来筹集和支付长期护理保险费用。此后，其他的经济合作与发展组织(OECD)国家也纷纷将老年人口的长期护理问题提上了政府的政策议程[1]。按联合国的相关标准，中国已于1999年进入老龄化社会，截至2017年，老年人口净增1.1亿。其中2017年新增老年人口首次超过1 000万，预计到2050年前后，中国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%[2]。且据有关专家测算，近些年来，中国80岁以上高龄老年人口以年均约100万的速度增加，预计到2030年，中国80岁以上的老年人口将达到4 031万[3]。相比一些西方发达国家，中国面临的问题是老龄化速度很快且高龄化的速度超过了老龄化。在这样的背景下，根据中国的现实情况并借鉴西方发达国家的成功经验来应对人口老龄化和高龄化带来的挑战迫在眉睫。2012年，山东青岛市在全国率先探索建立了长期护理保险制度。2016年，人力资源和社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国选取了包括青岛在内的15个城市，开展长期护理保险制度的试点，力争在“十三五”期间，基本形成适应中国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架[4]。作为对社会价值进行的权威性分配，长期护理保险制度属于公共政策安排的范畴，必须体现其公平的价值取向。

一、长期护理保险制度公平性价值取向的内涵

公共政策不仅是描述性的，更是规范性的，体现着事实描述和价值选择的统一。“法律乃是公意的行为”[5]“公共政策是政府用来处理或解决公共问题或公共目标的”[6]。作为保障民生的重要公共政策安排，长期护理保险制度也必须以追求公共利益为目标，体现公平性的价值取向。尽管长久以来，公平作为公共政策核心价值已成为人们普遍共识，但在“公平价值”内涵层面却未能完全达成一致。在长期的理论研究和实践操作过程中，不同学者从不同的角度对公平公正的内涵进行了阐释，形成了各具特色的公平性价值观。涉及公共政策选择的伦理观主要有四种：功利主义、普遍主义、公平正义论和个人自由主义。自由民主社会中，公共政策的制定并非完全遵循某种单一的伦理价值观，而是各种政治价值和政策伦理观在民主制度下共同协商的结果[7]。从政策功能的角度而言，公共政策是对社会价值进行的权威性分配，而公平所反映的是社会价值分配的合理性。要实现社会价值分配的合理性，综合各种公共政策公平价值观，长期护理保险制度公平性价值取向的内涵至少应包括以下四个方面。

(一)长期护理保险制度目标的公共性

公共性是公共政策的本质属性，公共性首先要体现于公共政策的目标之中。在老龄化和高龄化加速的背景下，中国养老服务问题已由过去的家庭责任逐渐演化成今天的社会风险[8]，长期护理保险制度的目标就是为了解决失能失智老年人口增多所带来的社会风险。既然要解决的是社会风险而非私人风险，那么长期护理保险制度的目标首先要定位于解决所有老年人面临的相关风险，目标设计要体现普惠性，既要考虑到绝大多数人的最大利益，也须兼顾到最少受惠者的最大利益，不能因群体的身份、地位、性别、行业和区域的差异而区别对待。如实施长期护理保险制度最早的荷兰，健康福利体育部(Ministry of Health, Welfare and Sport)和健康保险局(Health Insurance Council)是长期护理保险的主要责任机构，其主要责任在于保障所有公民都能得到应有的健康护理权利[9]。其次，目标要致力于实现公共利益。新时代公共管理者面临的国内外环境更加复杂，多元利益、多元价值和多元文化都会对政策目标的选择产生影响。长期护理保险制度要超越团体利益，消除公共部门内在性对目标选择的影响，整合各种私人利益和团体利益，致力于实现老龄和高龄群体的公共利益为目标。最后，目标的公共性还体现为政策资源的使用和分配要保持代内公平与代际公平的统一。也即长期护理保险制度要以健康可持续解决老年长期护理问题作为制度设计的目标，目标的公共性内在地体现为政策资源分配和使用的公平性层面。

(二)长期护理保险制度程序的民主性

程序民主和实质民主是相互联系并互为条件的统一体，在确保公共政策的公平性方面，二者不可或缺。党的十八届四中全会提出，要健全依法决策机制，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序[10]。长期护理保险制度程序的民主性，首先，体现为制度制定过程的信息要公开。列宁曾经指出，“广泛的民主原则要包含两个要件。第一，完全的公开性；第二，一切职务经过选举。没有公开性而谈民主是可笑的。”[11]即长期护理保险制度制定的政务信息要公开，不能暗箱操作。其次，是确保公众参与制度制定的过程。在政务信息公开的基础上，邀请公民代表有序参与长期护理保险制度制定过程。再次，长期护理保险制度的制定要进行充分的专家论证，发挥专家学者“外脑”和“智库”的智力支持作用。最后，要构建风险评估和合法性审查机制，以确保长期护理保险制度体现民主、科学和效率。在前几个环节的基础上，制度应经过集体讨论后才能颁布实施，避免由某个领导人“拍脑袋”进行决策。

(三)长期护理保险制度内容的公平性

公平价值的内涵尚未达成一致，现实中公共政策往往是价值调和的产物，不同的公共政策蕴含着不同政策制定者所持有的公平价值观。党的十八大报告中提出要逐步建立以权利公平、机会公平和规则公平为主要内容的社会公平保障体系，确定了中国公共政策公平的价值内涵[12]。以此为指导，长期护理保险制度内容的公平性应该体现为：首先，公民参保权利的公平。所有的公民都应平等地享受参加长期护理保险制度的权利，以便在老年失能失智的时候可以从国家和社会获得必要的帮助。这种权利不因性别、民族、职业、区域等的差异而有所差别，所有的公民在参保权利方面应一视同仁。其次，公民参保机会的公平。即公民均有参加长期护理保险的机会，不受经济状况、家庭出身等因素的影响。鉴于不同公民自身情况存在差异的现实，机会公平要考虑到不同群体的实际需求，同等对待有时候并不意味着实现了公平。最后，长期护理保险制度规则的公平。规则公平主要意味着制度的统一性和稳定性，即所有的公民应参加一个统一的长期护理保险制度，不能有区域差异，也不能有待遇方面的差异。当然，制度的稳定性是相对的，随着经济社会的发展，长期护理保险制度的内容要进行动态调整，如参保居民待遇水平的提升等。

(四)长期护理保险制度理念的以人为本性

党的十九大报告明确提出要坚持以人民为中心的发展思想，不断促进人的全面发展。作为解决老龄化和高龄化社会问题的重要公共政策，长期护理保险制度必须贯彻以人为本的理念。首先，制度的制定要以满足人们的需求、促进人的全面发展为出发点和落脚点，“情为民所系，利为民所谋”，要把解决老年人的相关问题作为长期护理保险制度制定的基本原则。其次，制度的实施要以提高参保人的生活质量为目标。提高生活质量并非意味着仅仅提高物质生活质量，好的政策应该充满人文关怀，长期护理保险制度应该具有一定的温度，应时时考虑到如何方便政策目标群体并给予其物质和精神两个层面的帮助。最后，制度的评估要坚持以人为本的评估标准，无论前评估还是后评估，在综合权衡各种因素的时候要把以人为本放在首位。

二、长期护理保险制度面临的公平性问题分析

长期护理保险制度在中国正处于试点实施的阶段，相比一些发达国家比较成熟的长期护理保险制度而言，中国的长期护理保险无论制度的构建完善还是制度的有效执行，都面临不小的挑战，其中长期护理保险制度所面临的公平性问题尤其应该引起重视。作为对社会价值进行的权威性分配，长期护理保险制度必须具备公平的价值内涵。从该角度审视中国的长期护理保险制度，其面临的亟需解决的公平性问题大致如下：

(一)长期护理保险制度面临价值理性与工具理性的冲突

马科斯·韦伯认为，价值理性是“通过有意识地对一个特定的行为——伦理的、美学的、宗教的或作任何其他阐释的——无条件的固有价值的纯粹信仰，不管是否取得成就”；而工具理性则是“通过对外界事物的情况和其他人的举止的行为的期待，并利用这种期待作为‘条件’或者作为‘手段’，以期实现自己合乎理性多争取和考虑的作为成果的目的”[13]。通俗而言，价值理性强调并关注行为的价值，强调行为动机的纯正和行为手段的合乎价值性，而不管行为的结果如何。而工具理性则强调并关注行为的有效性，行为者受功利动机驱使，漠视行为本身的价值和行为本身是否具有人文情感和人文关怀。价值理性和工具理性恰如公共政策的两翼，协调一致才能推动公共管理活动的顺利开展。然而长久以来，公共政策深陷价值中立的误区，工具理性在公共政策中的地位凸显，而价值理性的影响式微。长期护理保险制度也同样面临价值理性与工具理性的冲突，在医疗资源明显不足、区域发展不均衡、老龄化和高龄化加速等多种问题叠加的复杂背景下，首先以试点的方式优先考虑部分群体的需求和某些区域某些群体的利益，公平先让位于效率，似乎成为该制度的优先选择。这样，在统一的长期护理保险制度构建之前，该制度公共性目标所蕴含的内容如政策目标的普惠性、保障利益的公共性以及政策资源分配和使用的代内与代际之间的公平性等往往难以落实。尽管从制度试点的层面而言，该问题的存在不可避免，但在制度的扩面整合过程中，一定要正视该问题的存在。

(二)长期护理保险制度程序缺乏民主性

程序民主也称为形式民主，指的是在实现民主过程中的先后顺序、步骤、方式及其有关制度性规定[14]。公共政策的程序民主，则是指民主的理念应贯穿整个公共政策过程，从政策问题的确认一直到政策终结的所有环节，都不能背离民主的价值内涵。对于长期护理保险制度而言，首先，信息公开程度不足。各地在试点过程中，制定长期护理保险制度的依据、参保人基本情况、保费收缴和使用情况、参保人资格评定和待遇给付等信息，只是笼统地对外发布，普通公民根本无从知道长期护理保险制度试点实施的详细信息。其次，长期护理保险制度缺乏公众参与政策过程的具体路径，立法听证是发扬民主、确保立法符合民意及保障公众参与权的重要途径[15]。因为具体信息不公开，公民参与政策过程的路径不通畅，导致长期护理保险制度过程公民参与性不足。最后，因为信息不公开及公民参与路径不畅，长期护理保险制度试点过程中可能存在信息不对称及信息沟通不畅的瑕疵，这必然会影响到制度的科学性、民主性和有效性。对于老龄化程度日益加深的中国而言，长期护理保险制度试点的意义非同寻常，但程序民主不足也是无法回避的现实问题，必须在发展中予以关注和解决。

(三)长期护理保险制度的内容存在新的不公

内容的公平性主要体现为参保权利公平、参保机会公平和制度规则的公平。长期护理保险制度尚处于试点实施阶段，而且不同试点地区其覆盖群体、筹资水平、参保人资格审查及待遇标准等都有差异。例如，潍坊市的试点是职工长期护理保险试点，其保障对象仅包括城镇职工，不包括其他城乡居民；又如，青岛市虽然将城镇职工和城乡居民都纳入了长期护理保险制度保障范围之内，但参保职工和参保城乡居民待遇水平却不一致。按照青岛市2018年的最新规定，青岛市参保职工合规医疗护理费用报销比例为90%，一档缴费城乡居民合规医疗护理费用报销比例为80%，二档缴费报销比例为70%[16]。具体而言，长期护理保险制度试点过程中内容的公平性不足主要体现为：首先，公民的参保权利没有完全保障。由于缺乏普惠性，不同群体在参加长期护理保险的权利享受方面产生了新的不公。其次，公民的参保机会不公平。长期护理保险制度在试点实施过程中，又人为分割群体，面向一部分公民提供参保机会的同时，却限制了另一部分公民群体的参保机会，造成了参保机会层面的不公。最后，长期护理保险制度规则不公平。目前为止，由于缺乏长期护理保险制度的顶层设计，长期护理保险制度的碎片化特征明显，制度缺乏统一性和稳定性，且不同地区长期护理保险制度由于区域性制度差异面临衔接困难的问题，增加了试点结束后实施统一的长期护理保险制度的难度。试点过程中存在的这些问题可以通过制度的不断完善而逐一解决，如青岛市在试点的基础上，自2018年4月开始，升级本市的长期护理保险制度，实施“全人全责”模式。在试点实施的过程中，逐步解决面临的相关问题，青岛市长期护理保险的实施经验值得国内其他地区借鉴。

(四)长期护理保险制度以人为本的理念不足

长期以来，囿于经济发展水平的不足，追求物质财富增长的“物本行政”取代“人本行政”成为中国政府制定和实施各项公共政策的主要目标，政府职能过分强调促进物质财富增长的职能而忽视社会服务和公共管理的职能[17]。体现在政府绩效评估方面，则片面以物质财富增长的各项指标来衡量政府的整体性绩效水平。这样的发展理念和价值追求，导致中国公共政策普遍缺乏人文关怀和对人的全面发展的关注，“见物不见人”，把人视为发展的工具和手段而不是发展的最终目的。长期护理保险制度的试点实施，尽管对于老年群体长期护理需求起到了重要的保障作用，但也同样带有“物本行政”的印记。首先，制度过于关注生产效率而忽视了配置效率。无论上层还是试点地区，都侧重于长期护理保险制度层面的有效性，重视制度的扩面、制度的有效执行、制度的完善和制度对现有状态的改变等，而对于制度所提供的产品或服务是否满足了老年群体的需求评估不足，配置效率不高。其次，受诸多因素影响，在现有阶段，长期护理保险制度明显不具备以人的全面发展为制度设立宗旨的条件。发展的成果难以在短时期内惠及全体人民，只能在不断发展中逐步解决面临的相关问题。

长期护理保险作为一项制度创新，其试点实施对于进一步保障民生而言意义重大。因此，在肯定长期护理保险制度创新的同时，也应关注到其公平性层面存在的不足，惟有如此，才能在发展中不断完善长期护理保险制度，从而最大程度地发挥制度在民生保障中的作用。

三、完善长期护理保险制度公平性价值内涵的建议

公共政策是为了解决公共问题而产生的，公共、公平、公开、公正等价值内涵是人们从规范的角度对公共政策提出的期盼和要求。然而，受诸多因素的影响，完全的公平公正是不存在的，只是人们不断追寻的一种理想状态。“古往今来的社会制度都是不尽如人意的，完全符合正义的社会不仅从来没有出现过，而且将来也不会出现。在这一意义上说，正义只能是一种理念，有关社会正义的理论的真实则在于它为人们现实的社会生活提供基本的指导原则”[18]，因此，尽管真正的公平公正从来没有实现，但人们对于公平公正追求的脚步却从未停止。缺少了必要的核心价值内涵，实际上是放弃了对社会生活基本指导规则的寻求，这必然与公共政策“公共”的价值取向相悖。长期护理保险制度是解决老年长期护理保险社会问题的公共政策，其在试点实施过程中面临公平性方面的相关问题，从公共政策价值追求的角度而言，完善长期护理保险制度公平性价值内涵的建议可包括如下四个层面：

(一)协调价值理性与工具理性，完善制度目标的公共性

价值理性和工具理性同为公共政策不可或缺的组成部分，工具理性的实现必须以价值理性为引导，而价值理性的实现也必须以工具理性的实现为基础。任何一项公共政策，如果偏离了价值理性，就失去了公共性的价值目标，与公共政策的初衷背道而驰。长期护理保险制度同样需要协调价值理性和工具理性，才能完善制度目标的公共性。

首先，要加强公共管理伦理教育，要通过政治社会化的过程，加强公共管理伦理建设，提升决策者政策伦理的认知水平；要通过对决策者进行思想政治教育，树立决策为公的价值理念；要强化决策者的道德自律意识，将外在的公共管理伦理规范内化为决策者自觉的行动，以公共利益作为决策的首要目标。其次，要构建长期护理保险制度决策的责任机制，对背离公共性的决策行为应适时进行问责，以确保决策权能为民所用。最后，长期护理保险制度的试点实施要注重可持续性，试点是为了发现问题和不足，更好地对制度进行完善。在试点实施的过程中，应及时发现问题和不足并予以修正，长期护理保险资源的使用和分配要确保代内公平和代际公平的统一。总之，只有从软硬两个方面进行约束，才能逐步扭转公共政策过程中价值理性长期占据优势地位的困境，实现公共性的价值理性与效率性的工具理性的协调，完善制度目标的公共性。

(二)五位一体，完善制度程序的民主性

长期护理保险制度应以党的十八届四中全会提出统一的重大行政决策程序为依据，五位一体，来完善制度程序的民主性，弥补试点实施过程中程序层面民主性不足的缺陷。

首先，要在政务信息公开的基础上，采取多种方式鼓励群众参与长期护理保险制度的制定过程。政务信息公开是前提，只要不涉及机密的一些具体信息，都应该通过新闻媒体或政府网站对社会公开发布，以便群众能及时获取与自身相关的长期护理保险信息。多种方式是指可以采取听证会、座谈会、问卷调查、实地访谈等方式，切实倾听群众的心声，并将其合法合理诉求整合到政策规划方案中去。其次，发挥专家论证公开制度。专家可提供更为专业的决策信息，分析问题也更为客观公正，更能从中立的第三方角度来分析问题。例如，近几年浙江金华医保支付方式改革中推行的“点数法”，就是在某高校专家们的设计下推动实施的。再次，要实施长期护理保险制度的风险评估机制建设。有效的风险评估，可确保制度的合理、可行和可控。也是程序民主的重要体现。第四，要对长期护理保险制度进行合法性审查。包括长期护理保险制度的立法依据、立法程序和内容的合法性。合法性审查是发扬民主，确保公共政策符合民意的必不可少的重要环节。第五，长期护理保险制度的制定和实施必须要经过集体讨论这一环节，集体讨论可以更好地了解情况，集思广益，整合不同群体的利益和诉求，避免某个行政首长“一言堂”或“拍脑袋”决策。

(三)健全社会公平保障体系，完善制度内容的公平性

社会公平保障体系，是涵盖了权利公平、机会公平和规则公平的统一体。社会公平保障体系规定着公共政策内容的公平性取向。

首先，长期护理保险制度应确保公民参保权利的公平。囿于中国区域发展不均衡的现实，短时间内构建统一的长期护理保险制度并不现实，但试点实施的区域，必须实现应保尽保，不能在新的制度试点和构建过程中再出现新的不公。也就是说，所有的公民，不论其身份是城镇职工还是城乡居民，都有参加所在区域长期护理保险制度的权利。此外，所有的参保居民都应享受同一的长期护理保险待遇，不能区分群体设置不同的待遇享受标准。其次，长期护理保险制度应确保公民参保机会的公平。对于长期护理保险参保人资格的认定，必须坚持同一的标准，让所有符合条件的参保对象，都有参与长期护理保险，享受保险待遇的机会。最后，是长期护理保险规则的公平。规则的公平首先要求有一体化的制度来指导长期护理保险的行为。在当前尚无法构建统一的长期护理保险制度的情况下，试点地区的长期护理保险制度应首先统一，并从制度公平性的角度出发，考虑到制度一体化整合后与现实制度运行之间的差距，并采取措施尽量减少差距。权利公平、机会公平和规则公平是统一的，三者相互促进，缺一不可，共同保障长期护理保险制度内容的公平性。长期护理保险制度也必须以社会公平保障体系为指导，才能进一步完善制度内容的公平性。

(四)转变发展思路，完善以人为本的制度理念

要完善以人为本的制度理念，政府必须转变发展思路，从“物本行政”向“人本行政”转变。党的十八大报告在总结十六大以来服务型政府建设经验的基础上，提出要建设“职能科学、结构优化、廉洁高效、人民满意的服务型政府”。这是政府职能和发展思路的重大转变。与服务型政府建设的重大转变相适应，公共政策过程也必须体现以人为本的服务理念。

在长期护理保险制度构建过程中，首先，要牢固树立为人民服务的理念，要把维护好实现好发展好最广大人民的根本利益同制度的目标和价值取向结合起来，以保证制度的公开民主和公平正义，让长期护理保险制度真正担负起老龄和高龄群体利益聚合的功能。其次，政府有责任有义务引导公民有序参与长期护理保险构建和实施的过程，以构建十九大报告提出的“共建共治共享”的社会治理新格局。具体而言，在长期护理保险制度制定和实施过程中，公民群体和政府群体及其他利益相关者群体共同参与、平等协商，就要解决的老年长期护理问题进行分析并提出可行性对策和建议。在这个过程中，政府起到维护秩序和承担兜底的“元治理”的责任。对于公民群体而言，由于参与了长期护理保险制度的制定和实施过程，其全面发展的合理诉求可以顺利地表达出来，并有可能会被整合到长期护理保险制度中去。因此，通过治理新格局的构建，可以充分实现长期护理保险制度以人为本的政策理念。