常用的前庭康复疗法

姜树军 孙勍 荣良群 戴静 路华玉 单希征

JIANG Shu-jun， SUN Qing， RONG Liang-qun， DAI Jing， LU Hua-yu， SHAN Xi-zheng

前庭与耳蜗结构比邻，互相影响症状相伴。听力康复患者往往不关注前庭康复部分，而大部分以眩晕为主诉就诊的患者，听力状况被眩晕所掩盖，或者因听损轻未引起注意。因此，二者并重尤为重要。未来社会老龄化严重，强化前庭康复和听力康复意识，是提高生活质量必不可少的环节。

前庭康复疗法是指通过康复师设计的程序性锻炼，调动患者相关器官功能，促进平衡恢复及减轻与头晕、眩晕相关问题的治疗方法[1]。前庭康复训练由以下4部分组成：(1)凝视稳定锻炼；(2)症状习服锻炼，即循序渐进地反复暴露在伤害性刺激条件下，使病理反应逐渐减小的过程[2]；(3)平衡锻炼；(4)行走锻炼[3]。

前庭康复疗法的适应症包括：（1）处于稳定期的周围前庭损害。周围前庭损害经常与听力损害并存，如年龄老化带来听力下降和前庭功能下降[4]、突聋伴眩晕[5]、梅尼埃病[6]等。（2）中枢损害或合并周围损害；（3）老年性头晕；（4）不明原因眩晕；（5）良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）[7]；（6)高龄老人的平衡功能下降[8]；（7）轻微脑外伤（脑震荡）导致的平衡障碍和头晕[9]；（8）精神源性头晕，持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural perceptual dizziness，PPPD）不仅是一种功能性头晕，还是一种躯体化形式障碍，属于精神源性头晕[10]，前庭康复疗法是治疗PPPD的首选方法[11]；（9）痴呆患者平衡障碍[12]。

前庭康复疗法分为前庭功能低下的物理疗法及良性阵发性位置性眩晕（BPPV)的特异手法和锻炼治疗。

1 前庭功能低下的主要康复疗法

前庭康复疗法能够改善患者单侧或双侧前庭功能低下的预后[13]。Cawthorne[14]和Cooksey[15]在1940年首先提出前庭康复的治疗原则：（1）增强凝视稳定性，（2）增强姿势稳定性，（3）减轻头晕和眩晕，（4）增强日常活动能力。后人在此基础上又有各种改进，但仍是围绕这4项原则。

1.1 最早的前庭康复疗法

Cawthorne-Cooksey锻炼法是最早提出的前庭康复锻炼法[7]，在20世纪40年代由Cawthorne和Cooksey首先描述，用于治疗在战争中受伤后出现平衡障碍、头晕和眩晕的军人。Cawthorne-Cooksey锻炼法至今仍被广泛使用[16]。Cawthorne-Cooksey锻炼是一项前庭康复锻炼程序，它利用神经的可塑性，通过适应、习服和替代机制，使前庭功能得到代偿，同时促进前庭眼反射和前庭脊髓反射恢复，可减轻平衡障碍和头晕及眩晕[17]。

Cawthorne-Cooksey锻炼法主要涉及眼、头部和躯体之间的协同运动[18]，具体锻炼方法如下[2]。

1.1.1 躺在床上或坐在床上进行锻炼

（1） 眼球运动：先慢后快。①上下运动，②左右运动，③双眼紧盯位于眼前的手指，将手指从前方60 cm处移动到30 cm处。

（2） 头部运动：先慢后快，先睁眼运动，后闭眼运动。①前屈后伸，②左右转头。

1.1.2 在房间空地上坐位进行锻炼

（1） 环绕肩关节运动，先向前，再向后。

（2） 俯身从地面捡起物品。

1.1.3 在房间空地上站立锻炼

（1）起立锻炼，从坐位过渡到站位，先睁眼做，后闭眼做。

（2）一手抛球，另一只手接球，经过眼睛上方。

（3）一手抛球，另一只手接球，在膝关节以下进行。

（4）从坐到站，然后原地旋转360度。先从左侧开始旋转360度，然后从右侧开始旋转360度，在两个桌子或椅子之间空地上进行，欲跌倒时可扶持，以免跌倒。

注意事项：每天锻炼2次，每次10分钟。不要过度锻炼，如果发生严重头晕，休息一会儿。各种动作循序渐进。头晕消失后，停止锻炼。如果头晕再出现，则再开始锻炼，直到头晕消失。

1.2 当代的主要前庭康复疗法

当代前庭康复方法是在Cawthorne-Cooksey锻炼法基础上逐渐发展而来，分为增强凝视稳定性锻炼、增强眼部运动锻炼、增强姿势稳定性锻炼、减轻眩晕锻炼、改善日常生活活动锻炼[7]。

1.2.1 增强凝视稳定性锻炼[19]

（1） 躯干静止时头部运动：身体静止，水平转头，从一侧到另一侧，双眼紧盯前方静止目标。然后在垂直方向，抬头，低头，双眼紧盯前方静止目标。

（2） 头-躯干转动：在水平面上，同时转头和躯干，双眼紧盯自己前伸的大拇指。

（3） 行走时头部运动：在沿直线向前行走时，水平转头，从一侧到另一侧，双眼紧盯前方静止目标。然后在垂直方向，抬头，低头，双眼紧盯前方静止目标。

1.2.2 增强眼部运动锻炼

（1) 扫视：头保持不动，动眼。前方水平面上放置两个靶目标，双眼看一个目标，然后快速转换到注视另一个目标。重复数次。

（2) 跟踪：头保持不动，动眼。将一个上肢向前伸直，大拇指上翘，将手臂从一侧移向另一侧，双眼紧盯大拇指。

（3) 扫视和前庭眼反射：前方水平放置两个目标，例如可以将两臂前伸，大拇指翘起，作为目标。先注视一个大拇指，头与大拇指成一线，然后缓慢转头注视另一个大拇指。然后从相反方向开始注视，反复数次。

（4) 记忆跟踪：先看前方目标，头与目标成一线。闭眼，头缓慢转动，离开目标。闭眼过程中根据记忆双眼一直紧盯靶目标。然后睁眼，检查是否双眼聚焦在目标上。然后由相反方向开始，再重复上述动作。两侧各重复数次。

1.2.3 增强姿势稳定性锻炼

（1) 单腿站立，停留15秒，换另一只腿。

（2) 一脚前一脚后、脚跟挨脚尖站立，双上肢平伸。停留15秒。然后换另一只脚在前，停留15秒。

（3) 前后摇摆身体。让患者在凳子和墙之间锻炼，以免跌倒。开始时俯身向下，然后将身体重心向后移动，脚尖翘起。接着向前摆动，身体重心向前，脚跟翘起。重复10次。

（4) 原地踏步锻炼。

1.2.4 减轻眩晕锻炼

站立，一个上肢扬起过头顶，眼睛盯着上扬的手。俯身用手够对侧脚，然后换另一只手，重复10次。

1.2.5 改善日常生活活动锻炼

（1) 行走时向左或右急转弯，或大弧度转弯。

（2) 起立锻炼，从坐位到站立位，然后再回到坐位。

注意事项：增强凝视稳定性锻炼，每天4～5次，每次5～8分钟。每天20分钟的平衡和步态锻炼。每项锻炼至少做两次，每个动作重复5～10遍。

1.3 太极锻炼法有望成为一项前庭康复方法

太极拳是我国传统体育中的一个经典项目，Meta分析显示，太极拳运动能在一定程度上改善老年人平衡功能障碍[20]。太极拳锻炼法能改善周围前庭功能低下者的起立-行走评分[21]。太极拳锻炼时需要眼与手以及全身协同配合，能促进前庭-眼反射功能的恢复，同时促进前庭-脊髓反射功能、深感觉和视觉传入信息的高度整合。未来需要大量的临床研究验证这一推断。

2 针对BPPV的锻炼疗法

针对后半规管、水平半规管BPPV，有许多有效的特异性耳石复位法，如Epley法、Barbecue法、Semont法和Gufoni法等。这些特异的耳石复位法能快速终止BPPV发作。但这些方法也有局限性。活动不便、不能频繁来医院的老年人及颈椎病较严重的患者，接受特异性耳石复位法往往有困难。在这种情况下，Brandt-Daroff锻炼法显示出了优势[22]。

2.1 Brandt-Daroff锻炼法

Brandt-Daroff锻炼法由一系列动作组成，经常用于治疗BPPV。BPPV是由于耳石器脱落的碳酸钙晶体颗粒进入半规管中游离，或粘附在壶腹嵴上。当半规管运动时，产生混合信号到达脑部，引起头晕、眩晕。Brandt-Daroff锻炼法能驱逐和裂解进入半规管中的颗粒，解除头晕、眩晕和头昏[23]。

虽然Brandt-Daroff锻炼法治疗BPPV的起效时间长于BPPV特异耳石复位法，需要锻炼2周才能使BPPV终止发作[24]，但它对任何一个半规管的管石或嵴帽结石都有效[23]。Brandt-Daroff锻炼法[25]如下：①坐在床边或沙发边。②向左侧躺下，同时右转头45度，用1～2秒完成这两个动作。45度上看、侧躺动作保持至少30秒。③坐起，保持30秒。④以同样要领，向右侧躺下。⑤重复5次。⑥坐起。患者可能会感觉头晕或头昏，均属正常。坐着，直到头晕消失，才站起。每天早、中、晚各做5次。持续14天。

2.2 改良的Brandt-Daroff锻炼法[26]

该方法是针对外侧半规管耳石症的自我治疗方法，与Brandt-Daroff锻炼法唯一的区别是左右侧躺时无转头动作。Brandt-Daroff锻炼法对垂直半规管（前和后半规管）BPPV效果好，而改良的Brandt-Daroff锻炼法对水平半规管（外半规管）BPPV效果好。

2.3 后半规管的自我耳石复位锻炼法

后半规管的自我耳石复位锻炼法有6个步骤[27]，以右侧后半规管BPPV为例：①坐位，紧挨臀部放置一个大枕头；②右侧转头；③头仍然维持右转，躺下，头后伸放置；④头在后伸位向左旋转90度；⑤向左翻身侧卧，头仍然保持左转；⑥坐起。每个动作间隔至少30秒或等眼震消失再做下一个动作。

3 现代科技与前庭康复原则结合提高康复效率

3.1 虚拟现实技术与前庭康复结合

常规前庭康复较枯燥，患者的依从性往往不佳。虚拟现实（virtual reality，VR）技术能使前庭康复更有吸引力，而且能准确量化训练过程[3]，提高康复效率。虚拟现实环境的创造，可以通过眼罩给予视觉场景实现，也可以通过前方屏幕的背投影像场景实现。通过头置眼罩给出各种影像，使患者感觉置身于现实的运动空间中，随着运动场景的变化，患者的身体会产生相应的运动应答，这种锻炼能减轻前庭性偏头痛的发作频率[28]。背投式大屏幕虚拟现实场景引导患者进行头、眼、身体伸展、身体协同锻炼，对于治疗梅尼埃病引起的慢性平衡障碍，较Cawthorne-Cooksey锻炼法更为有效[29]。

3.2 反馈技术为患者提供运动参照

通过传感器及摄像头，将患者做前庭康复锻炼时的不正确动作通过声音或画面反馈给患者，使患者在锻炼中能够自我矫正[30]。

3.3 现代自动化设备辅助患者前庭康复

利用计算机-耳石自动复位设备[31]，在自动复位仪的转椅中完成改良的Brandt-Daroff锻炼程序。

3.4 巴拉尼协会在前庭康复教育指南中提出的康复师应掌握的前庭康复技术[26]

（1)对于BPPV，初级康复师应该熟悉管石复位技术（canalith repositioning procedure，CRP）和耳石解脱手法。高级康复师应该熟悉前半规管改良耳石解脱手法，熟悉外侧半规管的翻滚法、改良的Brandt-Daroff锻炼法。（2)对于单侧及不对称性双侧周围前庭功能障碍引起的慢性头晕、眩晕，或自然损害及脑外伤导致的中枢性前庭功能障碍引起的慢性头晕、眩晕，使用头晕、眩晕习服锻炼方法。（3）对于双侧前庭周围损害或中枢损害引起的视振荡和视运动敏感（视觉性眩晕），使用凝视稳定锻炼和视觉脱敏锻炼。（4)对于平衡缺陷，使用平衡和步态训练。（5)能给病人开具步态帮助器械：拐杖，助步扶手、助步手推车。（6)对于运动及力量训练，建议病人进行简化太极拳锻炼。（7)对于患者居住环境，建议墙上安装安全扶手，配置沐浴长椅、夜灯、发光拐杖。（8)能为患者推荐合适的鞋、袜、矫形器。（9)对于在户外长距离行走的患者，推荐配戴单一聚焦眼镜。（10)对于发病前会驾驶汽车的患者，帮助其学习驾驶技术或适应乘车。

4 小结

随着前庭疾病分类工作的不断深入，周围前庭综合征知识不断更新，治疗前庭疾病的方法从手术、耳石复位法、药物到前庭康复都非常重要。急性期及围手术期过后，前庭康复显得尤为重要，近年来，前庭康复在治疗前庭疾病中取得了许多进展[6]。由于前庭系统与听觉系统的解剖关系，前庭障碍往往与听觉障碍并存，患者希望医生同时治疗两种障碍。前庭康复和听力康复都是医生需要掌握或了解的技能。