社交（语用）沟通障碍及其常用诊断方法

苏林阳 卢海丹

SU Lin-yang， LU Hai-dan

1 引言

社交（语用）沟通障碍（social pragmatic communication disorder，SCD）是精神障碍诊断和统计手册第五版（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-V）[1]神经发育障碍分支沟通障碍下的新诊断类别。患有社交（语用）沟通障碍的个体具体表现在难以通过语言实现社交目的，难以适当地将沟通与社交背景相匹配，难以遵循沟通环境的规则（如来回谈话），难以理解非文字语言信息（如笑话，习语，隐喻等），并在将语言与非语言交际行为结合起来方面存有困难（见表1）。2018年最新发布的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD)ICD-11中，在神经发育障碍部分的语言发育障碍类别下也标注“语用为主要缺陷的语言发展障碍”（6A01.22 Developmental language disorder with impairment of mainly pragmatic language）[2]。ICD-11将这一障碍的特征描述为在社会环境中理解和使用语言存在持续且显著的困难，如不能很好的进行推理，不能理解言语幽默和解决模糊含义等。这些困难在发育期间出现，通常发生在儿童早期，并且导致个体沟通能力显著受限。DSM-V和ICD-11中都指出，患有语用障碍的个体语用语言能力明显低于预期水平，但接受语言和表达语言的其他组成部分相对完整。如果个体具有明显的自闭症谱系障碍特征，或者临床中有足够的迹象证明个体可能是由于接受性或表达性语言的其他成分的损伤导致的语用语言障碍，则不应使用此限定符。

结合DSM-V和ICD-11两者关于社交语用障碍的定义，可以看出社交（语用）沟通障碍是一种可区分的障碍类型；社交（语用）沟通障碍不是由于自闭症谱系障碍引起的，诊断个体是否为社交(语用)障碍时，首先要排除自闭症谱系障碍。即使如此，自DSM-V将社交(语用）障碍列为新的诊断类别后，引起了极大的关注与争论。社交(语用)障碍是否是一项独立的障碍缺陷？其诊断标准是什么？本文拟从社交(语用)障碍术语的发展历程、DSM-V将其独立列为一个诊断类别的原因，以及现有诊断标准和依旧存在的问题出发，对国内外关于社交(语用)障碍的研究现状进行梳理，以期对我国特殊儿童临床工作提供相关参考。

2 社交语用障碍术语的发展历程

2.1 早期的语用障碍研究

1983年，Rapin等在发展性语言障碍的描述性分类中引入了语义-语用缺陷综合症（semantic-pragmatic deficit syndrome，SPDS）这一术语[3]。他们发现具有语义-语用缺陷综合症的个体可能存在对话过程中的理解缺陷；对话过程中过于冗长的语言；对话过程中的找词困难；刻板的会话反应；限于一两个字的回复；维持话语主题的能力有限；没有明显的语法问题和清晰度问题。Rapin等认为这种语用障碍是在相对完整的语言结构存在的情况下发生的，这使得SPDS与其分类中的大多数其他语言障碍区分开。在SPDS的早期描述中，Rapin等强调语义-语用缺陷综合症并不仅仅适用于患有发育性语言障碍的个体，也适用于具有自闭症特征和其他病因的个体。

1987年，Bishop等引入了语言障碍的替代分类法，其中包含了对语用语言技能缺陷的描述[4]。Bishop等创造了语义语用障碍（semantic pragmatic disorder，SPD）这一术语。其对语义语用障碍的描述区别于Rapin等的描述，他们将语义语用障碍纳入特定型语言障碍（specific language impairment，SLI）的分类中，并且表示该术语应排除患有自闭症谱系障碍和具有其它已知病因病症的个体。但Bishop(2010)发现，语义问题并不是SPD障碍的核心症状，他在术语中删除了词缀“语义semantic”，保留使用语言语用障碍（pragmatic language impairment，PLI）[5]。Bishop注意到语用问题可能与结构性语言问题同时发生[6]。患有PLI的个体可能是具有特定语言障碍的个体和患有自闭症的个体之间的一种连续性存在。这种观点得到了相关研究的支持。Ryder等[7]研究发现，PLI不能等同于其他语言障碍，因为PLI患者在语言使用方面而不是语言结构方面存在缺陷。Mandy等[8]研究认为，SPD可能是自闭症谱系的边界，建议用于诊断那些低于ASD诊断阈值的人。

2.2 社交（语用）沟通障碍成为DSM-V诊断新类别

PLI的最新发展是2013年DSM-V将其纳入了神经发育障碍分支交流障碍下的新诊断类别，即社交（语用）沟通障碍（SCD），并提出SCD的主要症状是在社会交往过程中对言语和非言语交际的使用缺陷[1]。这是对Rapin[3]及Bishop等[4]将语用缺陷限制在语言领域的延伸。

DSM-V中SCD在社交方面持续存在使用言语和非言语交流的困难，具体表现为：①不能以适合社交情景的方式将沟通用于社交目的，如问候和分享信息等；根据情境或听众需求变换交流语态的能力缺陷，如在教室和操场中的不同表达，与儿童和成人的不同方式交谈、对儿童避免使用过于正规的语言；遵循对话和讲故事的规则有困难，如，轮流交谈，当别人不理解时换另一种说法，知道如何使用言语和非言语的信号去调节互动；对未明确的表达的内容（如做出推论）和对非直接表达的语言或模糊的意思（如成语，幽默，隐喻；根据上下文解释多重含义）理解困难；②这种缺陷导致有效沟通，社会参与，社会关系，学业成就或职业表现方面的功能限制；③症状开始于发育早期（直到社交交流的需求超过其有限的能力时，缺陷可能才会完全表现出来）；④这些症状并非由于另一种躯体或神经系统疾病，或构词、语法方面的低能力所致，且不能更好地用孤独症谱系障碍、智力障碍（智力发育障碍）、全面发育迟缓或其他精神障碍解释。

从SCD具体表现可见，其症状主要包括社交目的情境下使用语言的困难，适应社会环境的困难，应用对话规则和理解非文字语言的困难。其中理解非文字语言的困难被认为是SCD从语言障碍类别中脱离出来的重要条件[9]。此外，与许多其他疾病一样，DSM-V指出SCD可能与其他沟通障碍共同发生，当个体出现明确的自闭症谱系障碍和/或语言障碍诊断指标时，这些症状不应该由共病来解释。

虽然DSM-V对SCD提供了与其相关症状的框架，但并没有对症状的确切表现进行系统的研究。同时SCD的很多症状似乎与原DSM-IV中未特定的广泛性发育障碍（no specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）的定义有极大的相关性，因此，对于此改变争议很多。

3 DSM-V将社交（语用）沟通障碍单列的原因

3.1 DSM-V 中对自闭症谱系障碍定义的变化

2013年DSM-V除了引入SCD外，另一个重要的改变就是关于自闭症谱系障碍的修订[1]。在DSM-V中，自闭症谱系障碍（autistic spectrum disorder，ASD）是神经发育障碍部分的一个新的诊断类别。从DSM-IV-TR到DSM-V，ASD的诊断主要有以下几个变化：（1）消除广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder，PDD）和DSM-IV中发现的5种亚型，建议创建适合个人临床表现的新的ASD诊断类别，但没有亚型分类；（2）将DSM-IV中原广泛性发育障碍的3个核心特征改变为社会交流/互动受限（social communication，SC）和受限制的兴趣/重复行为（restrictive/repetitive behaviors，RRB）[10～13]。

这一改动是因为Bishop（2002）的研究发现，许多患有PLI或SCD的儿童，并没有表现出ASD的核心障碍[6]。而Regier[15]的研究表明，很多轻度社交障碍患者由于不符合RRB特征，无法被诊断并得到帮助[14]。Kim[15]等采用DSM-V和DSM-IV-TR的诊断标准，对韩国55266名7～12岁儿童进行筛查评估，发现符合DSM-V的ASD患病率加上SCD诊断标准的患病率，与使用DSM-IV中关于PDD的诊断的患病率接近，但是，进一步对比病例，发现其中有17个案例从原来的PDD转变为SCD，而这几位患者并没有ASD的其他两种核心障碍。因此研究认为，SCD可能有助于改善对临床中那些具有语用障碍但是不具备RRB特征的群体的关注。与此同时也可见在DSM-V中关于ASD诊断的变化，还有来自关于SCD与RRB之间关系的争论。

3.2 SCD与RRB之间关系的争论

Wing研究认为所有具有社交障碍的儿童都表现出刻板的重复行为，并且表现出语言和象征性活动的缺陷或异常[16]。但是Constantino和Hoekstra等的研究却表明，社交技巧和重复刻板行为之间具有独立性[17，18]。Ronald等[19]2006年通过对3000对7～9岁的双胞胎进行研究发现，SCD和RRB之间的相关性较低。Langdon[20]Mcclure[21]，Geurts[22]分别在精神分裂症，双相情感障碍和注意力缺陷多动障碍等各种精神病症和神经发育障碍中也出现了语用语言困难。而这些障碍群体的SCD特征与RRB特征之间相关性并不强烈。

这些研究结果表明，这两种症状类别存在单独的遗传病因，它们应该被分开讨论。但是Murray等[23]认为，这些研究的对象并非ASD，可能低估了ASD患者本身特征之间关联的程度。

因此，虽然SCD与其他沟通和神经发育障碍（如ASD、ADHD等）之间仍将存在争论，但是从临床的角度考虑，SCD诊断的引入将为研究人员提供一种很好的工具，用以进行社交沟通障碍的进一步研究[24]。

4 社交语用障碍的临床诊断现状

4.1 筛查量表的现状

目前临床中常用的筛查量表有语用评定量表（pragmatic rating scale，PRS）[25]、语用协议（pragmatic protocol）[26]和儿童交流清单（children’s communication checklist，CCC/CCC-2）[27]。其中语用评定量表是通过对会话过程中所观察到的对话行为来完成的，整个量表还包括一份约15分钟的自闭症诊断观察时间表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）。语用评定量表针对9岁儿童测量了19种语用行为，这些行为分正常、异常、超级异常3个等级进行评分。语用协议是通过在15分钟左右的非结构化对话中，观察5岁及以上儿童的语用能力。这份量表使用3级（适当的，不恰当的，没有机会观察到）评定个体的口头行为、副语言能力、非语言能力。口头行为主要包括言语行为、主题、轮流、词汇选择、文体变异；副语言能力主要包括理解性和韵律；非语言能力主要包括运动和代理。儿童交流清单是通过家长和教师评定量表，收集有关孩子语用能力的信息。它主要针对4岁以上儿童；测试由70个项目组成，分为10个类别，分别是言语、句法、语义、主题相关、不适当的启动、刻板语言、使用上下文、非语言交流、社会关系、兴趣爱好，其中前8项衡量结构性和实用语言技能，后2项衡量自闭症典型特征。

虽然语用评定量表和语用协议两者都衡量与SCD相关的实用技能，但两者都没有诊断标准，也没有关于其有效性或可靠性的信息。Norbury等[28]认为儿童交流清单第二版是少数可用于衡量语用缺陷的常用参考和验证问卷之一。

4.2 标准化评估工具现状

标准化的语用能力评估工具主要包括口语理解能力测试（comprehensive assessment of spoken language，CASL）[29]、语用语言能力测试（test of pragmatic language-2，TOPL-2）[30]、儿童日常交流技巧的语用学概况（pragmatics profile of everyday communication skills in children，PPECS）[32]等。其中TOPL-2针对6～18岁儿童，衡量语用交际物理环境，受众，主题，目的（言语行为），视觉手势线索和抽象。适合认知能力受损（＜70智商）或视力摄入严重受损的儿童，因为这项测试主要由处理礼貌行为规则的问题组成。但迄今它的心理测量属性很少受到关注，特别是其诊断敏感性和特异性也受到质疑[32]。CASL是一种表达语言的综合测试，包括4个子测试，用于测量3～21岁个体的语用[33]。在CASL中测量的语用学的特定领域包括语用判断，惯用语言，非文字语言和推理。虽然这两种标准化措施都捕获了作为SCD诊断特征的语用语言的各个方面，但二分法评分（即正确或不正确）难以衡量语用语言的真正水平。而PPECS主要测量交际功能，对交流的反应、交互和对话以及情境变化应对能力等[34]。

这些评估工具虽然在一定程度为语用障碍评估提供了支持，但是由于SCD的特点是实用语言不足，而大多数诊断评估一对一进行、具有结构化的性质，往往无法捕捉社会环境的复杂和动态性质，诊断评估程序可能仅限于提高实用性损伤[35]。目前临床医生面临的问题是评估工具的短缺。评估语用学的组成部分，如轮流，眼神接触和幽默的使用，往往需要特别的意识和文化方面的敏感性[36]。因此，与评估语言的结构化组成部分（即词汇和语法）的测试相比，目前还没有标准化的测试能够评估沟通的实用组成部分[37，38]。

5 小结

通过对DSM-V引入SCD诊断类别的原因进行分析，虽然目前研究之间仍具有很多争议，但是对于临床工作者，DSM-V中纳入SCD具有以下几点好处。

（1）可以推动使用操作诊断标准扩展到已知的社交（语用）沟通障碍领域，并系统地推动该领域向前发展。（2）在DSM-V中添加SCD作为诊断类别可以帮助具有这些症状的个体获得适当的干预服务。（3）SCD与ASD的分离更有利于对病症进行针对性的干预治疗。

Ozonoff[38]的研究表明，SCD的诊断，即可以包括以往被诊断患有PDD-NOS的儿童，也可以包括表现出语用障碍但在DSM-IV中未得到诊断的儿童，能够使更多的社交沟通障碍儿童受到关注，同时也提醒临床工作者侧重对社会交流方面的治疗。由于目前SCD尚不存在生物学标记和确定的客观测量指标，因此对临床工作者的诊断也产生了巨大挑战。临床工作者必须充分了解个体的相关背景，包括完整的发育历史以及认知、语言和ASD测试（排除ASD）来充分评估个体语用能力。

综上，虽然SCD是有待进一步检验的新实体，但临床医生和研究人员可以通过改进评估工具，基于实证性的干预措施研究，来全面了解SCD与其他神经发育障碍的相关共同和独特的机理，为相应的群体提供服务。