自闭症谱系障碍的有效干预方法

吴西愉

WU Xi-yu

1 自闭症谱系障碍的特征和诊断标准

美国临床医学家肯纳在1943年首次报告了11例自闭症儿童，并总结出了这些儿童的特征：极端的孤立、刻板的一致性、出色的机械记忆力、延迟性的语言模仿、对刺激的过度敏感等[1]。肯纳医生在后续研究中将自闭症的核心特征更正为极端的孤立和刻板的一致性[2]。

自闭症的最新诊断标准来自美国精神医学学会的《精神障碍诊断统计手册》（第5版）(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5)[3]。DSM-5将第4版中的自闭症（autism）重新定义为自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD），核心特征为社会交流障碍、有限的兴趣和重复刻板行为。

DSM-5对ASD患者的诊断标准也有所变化。其一，ASD患者必须符合社会交流障碍下的全部3项缺陷：社会情感互动缺陷；用于社会交往的非语言沟通行为缺陷；发展、维持和理解关系缺陷。其二，在有限的兴趣和重复行为这一核心障碍中，ASD患者需符合以下两项以上缺陷：刻板或重复地动作、物品使用或语言；僵化固守常规惯例，或仪式化的语言或非语言行为；极其有限的兴趣，且异常强烈或集中；对感官输入有过高或过低的反应或对环境中的感官因素有异常的兴趣。这些症状必须存在于儿童早期，并导致儿童在社交、语言或其他重要领域严重受损，这些失调无法用智力障碍或全面性发育迟缓更好地解释[3]。

2 自闭症干预方法的有效性研究

对ASD儿童的家庭及其教育机构而言，诊断只是开始，得到有效的后续干预更为重要。过去几十年，针对ASD的干预方法大量涌现，使得家长和临床教育工作者感到茫然。针对此，美国国家自闭症中心、国家专业发展中心以及医疗保险和救助中心相继发表了5份针对ASD干预方法的研究报告[4～8]。这些报告参照来自医学领域的循证实践（evidence-based practices），对ASD干预领域已经发表的研究文献进行筛查和评测，总结出被证实有效的干预方法。

通过分析以上报告，本文筛选了17种针对ASD有效的干预方法，从定义、操作方案和干预效果等方面对干预方法进行介绍。为我国ASD康复领域的研究者、临床教育工作者和家长提供借鉴。

3 基于循证实践研究的有效干预方法

3.1 行为干预（behavioral interventions）

行为干预是基于应用行为分析（applied behavior analysis）的教育策略，它借助心理学领域的行为科学原理，对ASD患者的目标行为进行因果分析，并以专业的干预技术改变目标行为[9]。行为干预策略不仅用于减少ASD患者的问题行为，也用于增加良好的替代行为。

行为干预策略分为前事行为干预和结果干预两类。前事行为干预是指对目标行为发生前的各种因素进行调整。结果干预是指对目标行为发生后的结果相关因素进行调整。调整的目的是为了提升干预成功的概率[8]。在实际操作中，上述两种干预策略常常结合使用。研究证实，行为干预策略能有效提高ASD患者的认知能力、运动技能、学业、交流、人际交往、阅读、个人责任感、游戏技能、自我控制等技能[8]。

3.2 认知行为干预策略包（cognitive behavioral intervention package）

认知行为干预是临床心理学领域最有影响的治疗范式之一，该疗法通过改变人们思维或信念层面的不合理认知，消除不良的情绪和行为[10]。其开创者贝克认为：每个人都有一套由过往经验发展而来的思维模式，这一模式决定了人们的情绪和行为。不良的情绪和行为是由不合理的思维模式决定。认知行为干预就是帮助人们用合理的信念代替错误的信念，用合乎逻辑的思想代替不合逻辑的思想。

该疗法最早在焦虑障碍和抑郁障碍的治疗中被证实有效。针对ASD患者的认知行为干预，治疗师作出了调整，例如改变使用的资料，增加更多视觉提示或角色扮演，以发展出更具有针对性的、个性化的治疗方案[8]。研究证实，认知行为疗法能有效增加ASD患者的认知功能[7]，提高人际关系能力、个人责任感和安置能力[8]，同时有效减少问题行为和感知与情绪调节障碍[8]。

3.3 早期密集行为干预（comprehensive behavioral treatment for young children）

早期密集行为干预指使用以应用行为分析（ABA）为理论基础的一系列教学方法对小龄ASD儿童进行每周25～40小时的密集训练，教导与ASD核心障碍相关的重要技能[8]。早期密集行为干预的教学目标建立在对被教导儿童的量化记录与分析基础上，是一个复杂、严谨、层层推进的系统工程。

典型的早期密集干预包括以下特征：干预方案具有个性化和统合性，既尊重个案的具体情况，也面向所有技能领域；包括基于ABA原理的不同的教学方法：回合式教学法，随机教学法，零错误教学法，行为动机教学，行为塑造，示范法等；由专业人员指导，并引导父母作为合作治疗参与者；干预从一对一教学和家庭环境开始，逐渐过渡到小组干预和学校环境[11]。早期密集行为干预能有效提升自闭症谱系障碍儿童的：游戏技能、学业和学习能力、交流能力、认知功能、人际交往、个人责任感，运动技能[7，8]。

3.4 语言表达训练（language training-production）

语言表达训练特指以ASD患者产生言语沟通为目标的干预[8]。社交沟通障碍是ASD患者的核心障碍，在言语表达上ASD儿童表现出明显的自我中心性和非交流性。具体体现为刻板或重复的言语表达、单一不变的言语习惯，对声音信号的不敏感、互动的动机弱[3]。语言表达训练的目标是教导ASD患者学习和使用恰当的言语沟通方式。

语言表达训练的常用干预流程如下：（1）对ASD患者进行评估并设定合理的目标语言；（2）让ASD患者模仿所要教导的目标语言；（3）辅助ASD患者主动发出目标语言，辅助方式包括语言提示，视觉提示或姿势辅助；（4）强化ASD患者主动表达所教授的目标语言[8]。通过重复这一流程，能教会ASD患者使用字、词甚至句子进行有意义的沟通。语言表达训练能有效提高ASD患者交流能力[7，8]，人际交往和游戏技能[7]。

3.5 示范法（modeling）

示范法是指通过示范让被教导者习得新技能。示范法源于班杜拉的社会学习理论，该理论认为通过观察他人的行为及其结果进行学习是人们习得新行为的一种重要方式[12]。在恰当的教学设计下，ASD患者可以通过示范法学习。

针对ASD患者的示范教学包括现场示范和视频示范两种方式[8]。示范法的常用干预流程如下：对ASD患者进行评估并设定教学目标；分解目标并收集基线数据；确定示范方式并准备对应教学素材（示范标准或教学视频）；结合其它辅助方式帮助ASD患者模仿习得示范的行为；行为的维持和泛化[13]。示范法能有效提升ASD患者的认知能力[7]、学业能力[8]、交流能力、人际交往、个人责任感和游戏技能[7，8]。

3.6 自然情境教学法（natural teaching strategies）

自然情境教学指在家庭、学校或社区等日常生活情境下进行教学的一组策略。自然教学策略的发展源于对传统回合式教学法的反思。回合式教学是由教导者和ASD儿童在特定空间，以高度结构化的模式进行。被证实能有效的教导ASD儿童学习各种技能。但后续研究发现，回合式教学教导的技能很难维持和迁移到其它自然环境中[14]。这一反思促进了一系列自然情景教学策略的产生，其特点是教导者会运用在自然情境中的材料以及自然发生的活动，教导ASD患者学习、维持和泛化新的技能。

自然情境教学法仍保留回合教学的行为原理，其最大的特点是以学生为导向。在教学初期，教导者需要观察学生喜欢的物品和活动，并围绕学生的兴趣设计教学中的互动[8]。教学过程强调在自然发生的环境中教导，新行为的习得训练过程和迁移训练过程在自然环境中同时发生[8]。自然情境教学能有效提升ASD患者的：交流能力、人际交往和游戏技能[7，8]。

3.7 家长培训与干预（parent training）

家长参与的干预是指通过对家长进行系统的培训和支持，使得家长能在家庭和社区等日常环境中持续对ASD儿童进行干预[15]。家长干预可使ASD儿童在离开专业的干预环境后，获得更多的机会使用他们已经学会的技能。

美国自闭症干预专业培训中心提出了家长系统培训的6个关键步骤：决定家庭的资源和能力优势；选择干预目标；设计干预计划；系统培训家长；执行干预计划；监测跟踪效果。家长培训和干预能有效提高ASD患者的人际交往和游戏能力[7，8]，同时能有效减少问题行为和无意义的自我刺激[8]。

3.8 同伴介入训练（peer training package）

同伴介入训练是指通过训练有社交能力的普通儿童，指导其与ASD儿童建立恰当的社交模式、从而提高ASD儿童社交能力的一种干预方法[16]。ASD儿童的特点是难以和同伴展开合适的社交行为，并且在交往中过度依赖成年人的辅助和引导[8]。

Strain等从1979年开始尝试对正常发育的孩子进行培训，教导他们如何开启和回应与自闭症谱系儿童的社交互动。研究证实，引入普通儿童，提供更多人际交往机会，能有效提高自闭症儿童的社交能力[7，8]。同时，同伴介入法在自然情景中展开，其效果能够得到很好的维持和泛化[17]。

3.9 关键反应训练（pivotal response training）

关键反应训练是建立在应用行为分析原理上的教学方法，其教学的侧重点在于教导ASD儿童关键性技能[18]。关键反应训练的创始人凯戈尔及其团队经过20多年的研究，发现ASD儿童的关键性技能主要包括动机、主动发起社交互动、自我管理能力和注意力4个领域。对这些关键领域进行干预，可以泛化和影响到ASD患者的其它领域[19]。

关键反应训练的操作特点之一是强调在家庭和社区等自然情景下进行教学。同时，关键性反应训练强调家长培训与家长参与的必要性。关键性反应训练能有效提升ASD患者的人际交往[7]，学习和阅读[8]，沟通和游戏技能[7，8]。

3.10 日程表（schedules）

日程表是指以图片、文字符号或两者相结合的方式呈现一段时间内需要完成的活动或活动流程[20]。在对ASD患者的进行干预时，日程表可以应用在任何时间段和场所中。其目的是帮助ASD患者更好的理解所处的环境及其日常行动，降低未知因素带来的情绪困扰，更快速地独立完成任务[20]。

针对ASD患者的日程表，必须以简洁明晰的方式说明在一个特定时间段内的行为目标和顺序。根据被干预者的认知能力，可在日程表中采用文字。图片甚至实物的方式，以确保被干预者能完全理解该日程表。日程表能有效地提高ASD患者的独立性及行动规划能力[7，8]。

3.11 脚本法（scripting）

脚本法是一种用于对话技能教学的干预方法[21]。通过提供和教导特定的语言脚本，使得ASD患者学会在特定情境下使用语言。在干预过程中，脚本常以文字、图片、音频或视频的形式出现，用于提示ASD患者进行沟通发起或回应。在干预实施前，教导者会首先选择ASD儿童感兴趣的目标活动，根据儿童当前的能力确定学习目标，并编写长度和复杂程度适合的脚本。脚本法的具体实施过程包括脚本教学、脚本提示、提示撤销3个环节[22]。脚本法能有效提高ASD患者的游戏技能[8]，交流和人际互动能[7，8]。

3.12 自我管理（self-management）

自我管理是指以某种方式对自己的行为是否达到预先设置的某个标准进行观察、判断和记录的过程[23]。通过操作上述过程，被干预的个体可以矫正问题行为或建立良好行为。自我管理法聚焦于教导ASD患者觉察和规范自己的行为，以撤销或减少来自成人管理者的辅助，从而提高ASD患者的独立行为能力[8]。

Lee指出，自我管理策略的干预过程应包含教学目标的设定、自我监控、自我评价和自我强化4个阶段[24]。自我管理法能有效提高ASD患者的学业、人际交往和自我控制能力[7]，以及交流能力[8]。

3.13 社交技能训练（social skills package）

社交技能训练的目的是帮助ASD儿童发展社交技能，使其能有效地参与家庭和学校的社会活动[25]。社交技能包括一系列广泛的能力，包含但不限于恰当的眼神接触，使用肢体语言，对信息做出反应，发起和结束互动等[8]。

社交技能训练有多种形式，包括一对一教学，二人两组教学及团体教学。无论采用何种形式，在教导过程中都会使用强化、辅助和示范等教学方法[8]。社交技能训练不仅能有效提高ASD患者的人际交往能力[7，8]，还能提高其交流、阅读、游戏和工作实习能力[8]。

3.14 基于故事的干预（story-based intervention）

基于故事的干预是指由治疗师或父母为ASD患者编写故事，在其中展示一个特定情境，并以被干预者能理解的语言说明在此情境下被期待的行为方式[26]。该方法被用于教导ASD患者如何应对复杂环境下有挑战的情景[8]。基于故事的干预属于认知导向的典型干预方法，不直接教导社交技能，而是通过改变ASD患者对社交环境的认知引导出恰当的社交行为[27]。

在针对ASD人士的故事干预中，使用最广泛的是社交故事干预[27]。一个典型的社交故事，包括目标行为、目标行为发生的情境以及目标行为带来的结果。故事干预法不仅能有效提高ASD人士的人际交往和自我约束能力[7，8]，还能提高其交流和阅读能力[8]。

3.15 图片交换沟通系统（the picture exchange communication system）

图片交换沟通系统是由美国Bondy等发展出的一种基于图片交换的辅助性沟通系统[28]。该系统主要应用于口语有限或者功能性沟通技巧较低的ASD患者。图片交换沟通系统使用了大量的视觉提示，符合许多ASD患者在信息加工上的视觉偏好，因此较适合这一人群。

图片交换沟通系统由6个阶段组成，从用图片提出简单要求开始，最终达到用图片表达简单句型、回答问题、对他人的问题做出回答和评论等高级的沟通[29]。图片交换沟通系统可以改善ASD儿童的沟通能力，还能促进儿童言语的产生和发展[30]。

3.16 结构化教学（structured teaching）

结构化教学是由美国北卡罗莱纳州立大学Eric Schopler等在20世纪六七十年代发展出来的一套针对ASD患者的教育策略。这一策略的发展基于ASD患者的感知觉特点，在学校和家庭中使用高度结构化的资源配置，并运用大量的视觉辅助，使得教育环境和内容更易于被ASD患者所理解[31]。

结构化教学的实施包括但不仅限于以下方面：（1）物理环境结构化：在教学环境中明确划分活动区域，如学习区、游戏区等。（2）作息时间表结构化：使用视觉信息安排一天活动及其顺序。（3）对儿童进行个体评估并确定对应的教学方案[20]。（4）在教学环境中使用视觉线索，使教学任务更为明确和易于理解。结构化教学能帮助ASD儿童习得不同场所下的规则，更好地独立学习，并有效预防问题行为[20]。

3.17 技术辅助教学（technology-aided instruction and intervention）

技术辅助教学是指在对ASD患者进行特定技能的教学过程中，以某种技术手段作为核心辅助设备。辅助技术是指一切用于提高或维持ASD患者的某项能力的电子产品或virtual network[32]。包括但不限于语言生成设备、计算机、智能手机、虚拟现实交互设备等。

在众多辅助技术中，计算机辅助教学(computer assisted instruction)是较为成熟的技术手段。学者俞蓉蓉对1995～2014年国际期刊相关实证研究的分析发现，计算机辅助教学在以下方面有明显效果：矫正ASD儿童语言技能缺陷；增强ASD儿童面孔处理、表情识别与情绪理解能力；提高ASD儿童社会技能和生活技能[33]。

4 讨论

本文介绍了在ASD领域被证实有效的17种科学干预方法。相关文献中也列举了目前仍不能取得有效性证明的方法，这些尚不成熟的干预方法包括但不限于动物辅助疗法（animal-assisted therapy）；听觉统合训练（auditory integration training）；概念图（concept mapping）；无麸质、无酪蛋白食疗（glutenfree/casein-free diet）；基于运动的干预（movementbased intervention）；SENSE戏剧干预（SENSE theatre intervention）；感觉干预（sensory intervention package）；电击疗法（shock therapy）；社会性行为学习策略（social behavioral learning strategy）；社会性认知干预（social cognition intervention）；社会性思维干预（social thinking intervention）。这些不成熟的干预方法，仍有相当一部分被我国的ASD教育机构和家长选用。ASD教育从业者和家长需要谨慎地对待以上干预方法，尽可能把有限的时间和资源投入到科学有效的干预中。

即便是目前已被证实有效的干预方法，也并不是对所有的ASD儿童都能取得一致的效果。例如，加州大学圣巴巴拉分校创建的关键反应训练法，在一部分ASD儿童身上取得了显著进展，而对有些儿童的效果不明显。通过进一步追踪，研究者发现，关键反应训练干预后进步不显著的个案，在尝试其它干预方法后取得了明显进展[4]。因此，针对ASD儿童的干预，需要针对个案的特点和能力选择个别化的干预训练方法，才能使其得到最大的进步。

在我国自闭症教育和康复领域，早期密集行为干预的效果被广泛传播，6岁前被普遍认为是干预的黄金期。无论是家长还是民营干预机构，都集中精力投注在早期干预上，对学龄后ASD儿童和青少年的干预资源相对匮乏。通过分析，笔者发现6～22岁年龄段仍有许多干预方法被证实对ASD患者有效。针对22岁以上的成年ASD患者，行为管理策略和就业支持也被证明是有效的。鉴于此，我国在未来需要建立一个从早期诊断、早期干预到学龄期持续干预，成年后给予行为和就业干预的贯穿ASD生命全过程的支持体系。