体位复位结合骨填充网袋成形术治疗后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折疗效观察

刘邦能 龙亨国 周成洪

随着世界老年人口比例的增加，骨质疏松症成为临床常见的骨病之一，其引起的骨质疏松性脊柱骨折已成为社会关注的问题。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是临床上治疗骨质疏松性脊柱骨折的主要方法。但是在后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折的治疗中，PVP和PKP手术存在骨水泥渗漏率高的问题，其一度为治疗的相对禁忌证[1]。伴随新型生物材料骨填充网袋的发展，骨填充网袋成形术逐渐应用于脊柱外科，该手术能降低后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折治疗过程中骨水泥的渗漏率。本院从2017年8月至2018年8月采用体位复位结合骨填充网袋成形术治疗后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折，疗效满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年8月至2018年8月本院收治的后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折患者60例，其中男24例，女 36 例；年龄 65～87（76.34±7.43）岁；受伤椎体节段：T92例，T103例，T113例，T1220例，L125例，L23例，L32例，L42例。纳入标准：（1）低能量外伤致腰背部疼痛且体位转换时症状加重者；（2）MRI检查显示新鲜椎体压缩骨折，均为单节段；（3）CT检查提示后壁破裂但椎管内未见占位；（4）骨密度检测为骨质疏松症。排除标准：（1）患有心肺功能不全等基础病不能接受手术者；（2）患有凝血功能障碍及其他血液疾病者；（3）伤椎后壁无破裂者；（4）肿瘤导致的病理性骨折，伴有脊髓压迫和神经损伤、双下肢感觉麻木者。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

1.2 治疗方法 将患者置于俯卧位，用软垫抬起上胸部和骨盆，使受伤的椎体处于过度伸展的位置，在C型臂X线机透视下识别并标记受伤椎体节段。两位助手分别抓住患者腋窝及踝关节进行适当相反方向牵引，并保持一定的张力。术者双手叠加在伤椎棘突正上方缓慢施加压力，反复适度按压使前纵韧带受纵向牵拉，恢复伤椎的部分高度。手法复位后，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，切开皮肤，确定穿刺部位（即左侧椎弓根10点位置，右侧2点位置），穿刺椎弓根，C型臂X线机反复透视，调整好穿刺位置、角度，使穿刺针尽可能靠近椎体前缘。在穿刺位置令人满意后，拔出针芯，建立工作通道，沿工作通道放置骨扩张器，并使骨扩张器顺时针旋转以撑高压缩的椎体，在C型臂X线机透视下见扩张后的椎体内形成空腔后取出骨扩张器。然后将骨填充网袋通过工作通道置入伤椎，将调配呈拉丝状的骨水泥用推注器缓慢注入，反复透视，当骨水泥弥散靠近椎体周壁或后缘1/4时停止注入，在骨水泥硬化后，取出装置及套管。

1.3 观察指标 术后随访6个月。比较术前、术后1 d和6个月Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、矢状面Cobb角、椎体前缘高度恢复比和骨水泥渗漏情况。其中ODI评估患者功能障碍情况；VAS评分评估患者疼痛情况；矢状面Cobb角：术前和术后责任椎体上位椎体的上终板和下位椎体的下终板垂线所相交的夹角，具体测量方法为沿着上下终板分别作一直线，标记为a、b。然后作ab两条直线的垂线，两垂线相交的夹角即为Cobb角。椎体前缘高度恢复比：侧位X线片上测量并记录椎体前缘术前和术后不同时间点的高度，然后对比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以 表示，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成治疗，共有3例患者出现骨水泥渗漏，其中2例椎体侧方渗漏，1例经椎弓根处渗漏。所有患者均未发生椎管内渗漏、肺栓塞和感染等严重并发症。患者术后1 d和6个月ODI、VAS评分、矢状面Cobb角及椎体前缘高度恢复比均优于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而术后1 d和6个月各指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。典型病例影像学资料见图1-2。

表1 60例患者手术前后ODI、VAS评分、矢状面Cobb角及椎体前缘高度恢复比比较

3 讨论

图1 典型病例1，男，82岁。因“摔伤致腰部疼痛活动不利4 d”入院，诊断为L4椎体后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折（a-c：术前CT；d：术后1 d复查CT，未见明显渗漏）

图2 典型病例2，男，85岁。因“摔伤致腰部疼痛活动不利1 d”入院，诊断为T12椎体后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折（a-b：术前CT；c-e：术后 1 d 复查 CT，未见明显渗漏）

后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折可导致患者腰背部后凸畸形，长期疼痛不适，这使患者生活质量严重下降。以往常以保守治疗为主，其主要包括卧床休息、口服抗骨质疏松药物、佩戴支具、行康复功能锻炼等。Klazen等[2]研究认为保守治疗患者难以做到绝对卧床休息，负重后脊柱畸形加重且易发生静脉栓塞等并发症。目前该类骨折大多通过椎体强化术微创治疗，相比保守治疗PVP和PKP能在短时间内减轻患者疼痛、恢复椎体高度及日常生活，可避免长期卧床带来的一系列并发症。然而术中骨水泥注入伤椎时易沿着破裂的后壁进入椎管内，导致神经、脊髓受压及烧灼伤等灾难性并发症，骨水泥渗漏情况是两种手术最常见并发症[3-4]。张磊等[5]报道采用PKP治疗骨质疏松压缩性骨折，骨水泥渗漏率可达8.5%。而后壁破裂的这类骨折，PKP手术过程中用球囊扩张时可能会导致破裂间隙增大，骨水泥更易渗入椎管内，引起神经脊髓的损伤，产生严重后果[6]。Kumar等[7]研究报道PKP治疗后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折有一定的可行性，但控制骨水泥渗漏方面仍不理想。

与PVP和PKP相比，骨填充网袋具有良好的生物相容性，表面具有极细的网孔，其允许少量骨水泥通过网袋孔渗入骨小梁中，与骨小梁相互交织在一起，可形成微观绞锁，对骨水泥起到约束作用，可有效降低骨水泥渗漏[8]。注入骨填充网袋能使骨组织与骨水泥在短期内相融合，加强伤椎硬度及刚度，增强抵抗应力能力[9]。PVP及PKP是在形成好空腔后直接将骨水泥注入伤椎，骨水泥在骨质疏松性椎体中容易外渗，而骨填充网袋成形术通过网袋包裹骨水泥，注入一定量骨水泥使骨填充网袋充盈膨胀，逐渐释放压力，由中心向周边逐层弥散，可降低因椎体内压力增高而使骨水泥渗漏的风险，对后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折患者，骨填充网袋成形术在控制骨水泥渗漏方面有较明显优势[10]。但采用骨填充网袋成形术对椎体高度恢复不理想，术后患者仍可能出现后凸畸形。而术前体位复位可恢复脊柱的生物力学，减轻骨水泥对上下椎板的压力，可使椎体高度复原和脊柱后凸畸形改善[11]。复位后椎体骨组织体积增大，椎体内的压力下降，可降低穿刺时操作，减少骨水泥渗漏[12]。

体位复位过程中需询问患者的感觉，如果患者双下肢出现麻木或其他不适即刻停止复位，切不可过度按压损伤脊髓神经。术中需注意骨水泥调配过程中的粘度、骨水泥注入量及注入压力，稍有不当会造成渗漏[13]。手术治疗只是使伤椎得到强化作用，改变了伤椎的形态，邻近椎体仍有可能发生骨折，故术后仍需对患者进行规范化的骨质疏松症治疗。

综上所述，体位复位结合骨填充网袋成形术治疗后壁破裂骨质疏松性脊柱骨折疗效肯定，可有效降低骨水泥渗漏率、恢复椎体高度、减轻腰背部疼痛、改善矢状面Cobb角、恢复脊柱功能活动，具有良好的临床应用价值。