循经刮痧联合中药热敷对卒中后肩手综合征中医护理干预效果评价

杜惠玲

（盐城市滨海县中医院脑病科，江苏 盐城 224500）

流行病学调查资料显示，我国每年有（1.50～2）×106例新发脑卒中患者，是全世界卒中发病率最高的国家之一。脑卒中发病后可迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失，具有高死亡率、高致残率、高复发率的特点[1-2]。发生卒中3周内发生肢体功能瘫痪者90%，而肢体瘫痪中发生脑卒中后肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）并发症者比较多见,又称作反射性交感神经营养不良综合征，早期常表现为患侧上肢水肿、肩手疼痛、感觉异常、营养障碍、血管功能障碍、肩关节脱位及关节活动受限等[3]。SHS可严重影响患者的康复进程,需给予早期预防和治疗。采取物理治疗、药物治疗、注射疗法等治疗手段，是目前临床上对SHS采取的较常见的治疗方法，疗效通常不理想。本研究应用循经刮痧联合中药热敷配合常规物理康复治疗及功能训练干预后，SHS患者的疼痛、肿胀、功能障碍及自理能力均有明显改善，疗效明显,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年01月～2020年04月盐城市滨海县中医院脑病科收治的脑卒中后肩手综合征患者52例，随机分为两组，分别为对照组（n=26）和观察组（n=26）。纳入标准：（1）患者脑卒中临床诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[4]，均经CT或MRI检查证实为首次发病，存在肢体运动功能障碍；（2）SHS诊断参照中国康复研究中心制订的《肩手综合征诊断要点及标准》，SHS分期为急性期即Ⅰ期[5]；（3）入院后接受内科保守治疗和康复治疗，患者及家属知情同意。排除标准：（1）患者存在严重认知功能障碍及失语状态，影响疗效评价；（2）患侧肢体皮肤破溃、过敏，影响治疗的实施。其中，观察组男14例，女12例，年龄47～84岁，平均（65.32±11.04）岁；病程11～120 d，平均（62.34±13.16）d；发病类型：脑梗死16例，脑出血10例；病位：左半球12例,右半球14例。对照组男15例，女11例，年龄45～85岁，平均（63.12±12.39）岁；发病类型：脑梗死15例，脑出血11例；病位：左半球13 例,右半球13例。两组患者基线资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者在康复、营养神经、改善脑代谢、控制血压、抗凝剂对症药物等治疗基础上，接受常规物理康复治疗及运动训练,包括体位转换、良肢位摆放、被动活动及日常生活活动能力训练等，每次训练30 min，1次/日。患肢采取冷水和温水交替浸泡，每日2次行向心性缠绕压迫手指治疗,每次10 min。干预持续4周。

1.2.2 观察组

在对照组常规药物治疗和物理康复治疗及运行训练基础上，实施循经刮痧联合中药热敷中医护理技术：（1）患者仰卧，患侧上肢掌心向上，择砭石刮痧板，蘸取红花油，用刮痂板循肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位进行刮痧，刮痧顺序从上往下，内外两面，着重刮掌心手背及五指末梢相关穴位。刮痧过程中注意观察患者反应，刮痧力度视患者耐受程度因人而异，刮至皮肤微微发红即可。刮痧后协助患者平卧，休息30 min，饮温水200 mL。注意保暖。刮痧治疗保持每隔1～2天1次，每次每穴刮5 min，每周治疗3次，10天一疗程。（2）中药热敷：根据医嘱将组方中药组方送中药房行中药代煎加工，将取回煎剂放于电锅中，加水适量，加入毛巾数条，煮沸，以镊子将毛巾折叠成2层，拧干抖数次后视患者耐受情况敷于患侧肩部、肘部及手部，外包塑料薄膜后，加盖毛巾被或薄毯。湿敷温度保持在37～45℃，保证患者舒适耐受。中药药方组成：红花10 g，炒桃仁10 g，羌活10 g，益杜仲10 g，桑寄生10 g，全当归16 g，醋乳香16 g，醋没药16 g，川芎16 g，灸甘草5 g，生白芍15 g、细辛3 g。湿敷时间30～60 min，每天1次。干预4周。（3）中药热敷时配合以TDP神灯照射，以保证湿敷热度和效果。

1.3 观察和评价指标

（1）采用视觉模拟疼痛评分表（VAS）评价患者干预前后的疼痛程度，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛[6]。（2）采用简化运动功能Fuel—Meyer量表（FMA）评估患者干预前后患侧肢体的运动功能。评分：患者严重运动障碍，FMA积分＜50分，为Ⅰ级，得分越高，说明运动功能障碍越轻[7]。（3）患者干预前后的日常生活活动能力（Activity of Daily Living，ADL）水平评估工具，采用修订Barthel指数评测，得分越高，说明日常生活活动能力越强[8]。（4）采用量化患手排水体积差的方法，记录排水量来对比患者干预前后的患手肿胀程度变化[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，对患者患手疼痛程度、功能障碍分级及日常活动能力等计量资料数据进行分析处理，采用（±s）和t检验，数据差异以P＜0.05为统计学意义表示。

2 结 果

干预前，两组VAS、FMA、ADL及患手肿胀程度比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组VAS、FMA、ADL及患手肿胀程度均较本组干预前有明显改善，但观察组指标改善程度又明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1和表2。

表1 干预前后两组患者VAS和FMA评分比较（±s）

表1 干预前后两组患者VAS和FMA评分比较（±s）

组别 例数 VAS评分 t P FMA评分 t P干预前 干预后 干预前 干预后观察组 26 6.35±1.14 3.16±1.49 8.6701 ＜0.0001 35.65±2.72 59.35±5.22 -20.5307 ＜0.0001对照组 26 6.37±1.51 5.38±1.78 -2.1626 0.0354 36.22±2.41 40.22±4.91 3.7290 0.0005 t- -0.0539 4.8765 - - -0.7998 -13.6114 - -P- 0.9572 ＜0.0001 - - 0.4276 ＜0.0001 - -

表2 干预前后两组患者ADL评分和患手肿胀程度比较（±s）

表2 干预前后两组患者ADL评分和患手肿胀程度比较（±s）

组别 例数 ADL评分 t P 患手肿胀排水量（mL） t P干预前 干预后 干预前 干预后观察组 26 6.35±1.14 3.16±1.49 8.6701 ＜0.0001 405.65±64.72 331.35±50.22 4.6248 ＜0.0001对照组 26 6.37±1.51 5.38±1.78 2.1626 0.0354 396.22±61.41 360.22±50.91 2.3012 0.0256 t- -0.0539 2.3399 - - 0.5389 2.0585 - -P- 0.9572 0.0233 - - 0.5923 0.0448 - -

3 讨 论

卒中后发生肢体偏瘫患者常由于交感反射性营养不良或反射性神经血管性营养不良导致肩手综合征（SHS），SHS急性期（Ⅰ期）临床常表现为患侧手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并影响或限制手功能，患者手臂被动屈曲时可引起强烈疼痛而并发挛缩，严重影响患者康复进程[10]。SHS患者早发现、早治疗非常重要，通常视3个月内为最佳治疗时期，采取放松类手法、关节活动等多种方式以止痛，良肢位摆放和固定，以及采取向心加压缠绕等简单、安全、有效的治疗周围性水肿的办法，此外还可采取及冰疗、主动和被动运动及口服止痛药物治疗方法。近年来，临床SHS新技术方面还有星状神经节阻滞、高位胸交感神经切断术治疗方法，以及冷热水浴、漩涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激、超声、生物反馈等物理因子治疗方法[11]。

肩手综合征Ⅰ期患者发病机制为交感神经兴奋降低而减慢了血液和组织液的排泄,从而导致水肿和疼痛。此期如改变患者手的温度和局部血流的变化,可改善患侧的血液循环以治疗肩手综合征。临床对SHS患者中医治疗方案中，常见中药为肢伤方、海桐皮汤、消瘀止痛膏等活血清热、利水止痛药。中医外治方法包括最常见为针灸，取肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、八邪等穴位，针用泻法，或点刺放血以泄热消肿、活血止痛[12]。本研究采用循经刮痧方法，所循经络依据选穴中，肩髃、肩髎属手少阳三焦经，主治肩臂疼痛,上肢不遂,项强,齿痛,瘰疬,瘾疹,及肩关节周围炎等。臂臑穴，别名头冲、颈冲，属手阳明大肠经，主治肩臂疼痛，颈项强急，瘿气，瘰疬，及肩关节周围炎[13]。曲池、外关是人体腧穴之一，属于手阳明大肠经之合穴，出自《灵枢·本输》，刺激该穴有抒压、解除疲劳、疏风清热等作用。阳池穴最早出自于《针灸甲乙经》,是手少阴三焦经的穴位,中医认为阳池穴具有通调三焦、清热通络、益阴增液的功效[14。中渚是手少阳三焦经的常用腧穴之一，位于手背部，具有清热疏风、舒筋活络功效。八邪为经外奇穴，主治局部病症，手背肿痛，手指麻木，手指关节疾患[15]。中药热敷方中红花性温味辛，具有活血祛瘀、通经的功效，广泛应用在临床上治疗瘀血阻滞或行血不畅的症状，对患有脑梗塞、冠心病的患者效果甚佳[16]。炒桃仁也是临床上比较常用的一味中药，性味苦、甘、平，有小毒。归心、肝、大肠经，具有活血祛瘀、润肠通便，止咳平喘等功效；桃仁善泄血瘀、祛瘀力强，为治疗多种瘀血阻滞证的常用药；羌活祛湿、祛寒；益杜仲补中益精气,坚筋骨；桑寄生补肝肾、强筋骨、去风湿；当归、川芎味甘而辛，可活血行气、祛风、行滞止痛；醋乳香、醋没药性味为苦、辛、平，归属于脾经、心经、肝经。具有活血止痛、消肿生肌的功效。本研究干预4周后，两组VAS、FMA、ADL及患手肿胀程度均较本组干预前有明显改善，观察组指标改善程度又明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，本研究所采用的循经刮痧联合中药热敷既具有操作简便、疗法安全和无毒副作用的优点，在常规物理康复治疗及功能训练基础上，增加中医护理干预措施，能有效改善卒中后肩手综合征患者疼痛和肿胀程度，促进患者肢体运动功能恢复，从而提高患者日常生活活动能力和总体生活质量。