脾虚发黄诊治验案1则

刘永刚 指导老师：常占杰

陕西中医药大学附属医院肝病科 (陕西 咸阳，712000)

1 病史摘要

患者，男，32岁，2018年4月10日初诊。因身目小便色黄8 d就诊。患者于2018年4月2日晨起无诱因出现小便黄，目珠黄染，颜面部皮肤黄，自以为劳累过度，未予重视，逐渐出现身目黄染加重，伴有纳差、恶心、乏力，于4月6日就诊于安徽淮北某医院，诊断为“慢性病毒性肝炎乙型、黄疸原因待查”，保肝治疗4 d，自觉效不佳，因其母亲有乙肝肝硬化病史，长期在我科就诊，故回我院就诊。就诊时症见：身目黄染，黄色不鲜泽，小便色黄，间断性恶心，未吐，胃脘部胀满，食后明显，乏力，平素活动后即感乏力明显，口中味淡，无口中黏腻及口苦，纳差，大便偏稀，睡眠差。既往否认其他特殊病史，家族母亲有乙型肝炎肝硬化病史。查体：神志清，精神差，全身皮肤黏膜重度黄染，巩膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺查体阴性。腹平软，未见静脉显露，肝上界叩诊于右侧锁骨中线第5肋间区，肝脏剑突下3 cm，右肋下1 cm，质软，脾肋下未及，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉弦细。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)564 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)419 U/L，γ-谷氨酰胺转移酶(GGT)65.0 U/L，碱性磷酸酶(ALP)161.0 U/L，总蛋白(TP)71.1 g/L，球蛋白(GLO)32.0 g/L，白蛋白(Alb)39.1 g/L，TBil 148.0 μmol/L，DBil 123.0 μmol/L，总胆汁酸(TBA)168.0 μmol/L。肾功、血糖、血脂、电解质均正常。WBC 3.73×109/L，RBC 3.04×1012/L，Hb 105 g/L，PLT 96×109/L。血浆凝血酶原时间(PT)21.1 s，凝血酶原活动度(PTA)34.8%，D-二聚体0.9 mg/L。HBsAg 20.65 IU/ml，HBeAg 641.30 S/CO，HBcAb 468.90 S/CO，HBV DNA 7.73×105IU/ml，甲胎蛋白(AFP) 200.7 ng/ml，HAV-gG(-)，HEV-IgM、IgG(-)，自身免疫性肝病四项(-)。上腹部B超：肝脏弥漫性病变，胆囊壁水肿样改变，脾轻度大。中医诊断：黄疸病(脾虚发黄证)；西医诊断：慢性，重度病毒性乙型肝炎。

2 中医辨证思维

患者素体虚损，元气不足，脾气虚弱，发病初虽表现为黄疸之症，然黄色不鲜明，无胁肋部胀痛、口苦口黏、大便黏滞不爽、舌红，苔黄腻等湿热之象，亦非黄色晦暗如烟熏的阴黄证，结合患者疲乏无力、胃脘部按之柔软、口淡乏味、纳食差、舌淡红、苔薄白、脉弦细等属于中焦虚损的表现。脾胃为人体气机升降之枢纽，由于中焦虚损，脾气不升，则表现为大便偏稀，符合脾气虚损之象，辨证为脾虚发黄，本病发生的关键是中焦虚损、运化不及、脾色外现。临床上由于肝炎病毒、药物等病因均可导致肝脏损伤，出现胆红素升高，发为黄疸，实为素体虚损、或久病失治、或疾病前期过度使用清热解毒之品，“舍本逐末”[1]，损伤中焦脾胃，脾土虚损，脾失健运，生化之源不足，脏腑失养，“脾气散精”的功能失常，所以脾虚发黄的病机关键是中焦虚损、运化不及，可见于黄疸病的各期，治当以健脾助运为主要思路。

3 诊治经过

门诊接诊后，患者坚持要求口服中药治疗。根据病情，四诊合参，辨证分析，确定治疗以健脾助运、活血祛黄为法。方药以降黄合剂Ⅲ号加减：麸炒白术、白茅根、刘寄奴各30 g，煨葛根、生山楂各20 g，党参15 g，茯苓、赤芍、猪苓各10 g，升麻、桂枝各6 g。6剂，每日1剂，水煎取300 ml，分2次温服，每次150 ml。联合口服恩替卡韦分散片抗病毒治疗，0.5 mg/次，1次/d。

4月17日二诊：自觉胃脘部胀满略好转，口中味淡，饮食差，未诉恶心，仍身目黄染、小便色黄，乏力略有改善，眠可，大便1次/日，质偏稀。舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肝功能：ALT 272 U/L，AST 136 U/L，γ-GT 51 U/L，Alb 32.7g/L，TBil 121.3μmol/L，DBil 84.6 μmol/L，PT 23.9 s，PTA 33.1%。前方取效，考虑仍存在中焦虚损，运化无力，前方加陈皮12 g理气助运、温燥脾土、醒脾开胃，加枳实10 g以通降腑气，有寓升于降之意。继续服用10剂，每日1剂，水煎取300 ml，分2次温服。

4月30日三诊：身目色黄明显减轻，小便量多、色淡黄，乏力改善，自觉胃脘部胀满减轻，纳食增加，大便2次/日，质软，睡眠可。舌淡红，苔薄白，脉细缓。上腹部B超：肝脏弥漫性损害，胆囊继发性改变，脾轻度大。肝功能：ALT 63 U/L，AST 75 U/L，Alb 37.7 g/L，TBil 65.7μmol/L，DBil 47.6 μmol/L，TBA 145.1 μmol/L。PT 17.1 s，PTA 41.2%。黄疸明显减轻，乏力及胃脘胀满好转，脾气渐复，饮食知味，故前方减去赤芍、山楂、陈皮，加炙黄芪振奋中焦，少佐茯神以安心神。方药如下：麸炒白术、刘寄奴、白茅根、炙黄芪各30 g，煨葛根20 g，党参15 g，茯苓、猪苓、枳实、茯神各10 g，升麻、桂枝各6 g。继续服用12剂，每日1剂，水煎取300 ml，分2次温服。

5月14日四诊：颜面巩膜色淡黄，乏力明显改善，纳食可，小便色淡黄，大便1次/日。舌淡红，苔薄白，脉细缓。复查肝功能：ALT 21 U/L，AST 50 U/L，Alb 42.3 g/L，TBil 49.2 μmol/L，TBA 132.8 μmol/L。黄疸明显减退，考虑久病中焦虚羸，化生乏源，更换方药予黄芪建中汤加减调服，健运中焦。方药如下：炙黄芪30 g，炒白芍、炒麦芽各20 g，桂枝、当归各10 g，生姜5片，服用15剂，每天1剂，水煎取300 ml，分2次温服。

5月30日五诊：患者自觉精神状态明显好转，胃纳增加，身目未见黄染，小便色清亮，大便正常。复查ALT 16 U/L，AST 43 U/L，Alb 36.8 g/L，TBil 29.3μmol/L，TBA 61.4 μmol/L。善后调理以院内制剂养木丹颗粒口服，每次10 g/次，3次/d，水冲服。

8月28日复诊：患者3月来精神状态良好，面色正常，未诉胃脘胀满，大小便正常。舌淡红，边有瘀点，舌下络脉增粗，苔薄白，脉弦细。复查AFP、肝功能无异常。HBV DNA<5.00×102IU/ml。上腹部MRI：胆囊继发性改变，脾稍大。考虑久病血脉阻滞，肝脾络脉不和，继续给予院内制剂柔木丹颗粒(10 g/次，1次/d)口服以活血通脉、软坚散结。

4 体会

患者发病以来，胃脘部按之柔软、乏力、口淡乏味、纳食不馨，舌淡红、苔薄白、脉弦细符合脾气虚损之象，故辨证为脾虚发黄。降黄合剂是本院治疗黄疸病的经验系列方剂，降黄合剂Ⅲ号适用于脾虚发黄证，方中重剂量白术健脾助运，升麻、葛根升举中焦清阳之气，赤芍、刘寄奴活血通络，改善肝脏微循环，以重剂量健脾益气药配伍少量赤芍，制约其寒性而发挥活血之功。二诊中方中加枳实以通降腑气，《素问·六微旨大论》中指出：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。”所以枳实有寓升于降之意。三诊中患者脉象细缓，提示中气虚损，元气不足，以大剂量的炙黄芪以振奋中焦，启脾阳之气以益肺气，肺气宣化，五经并行，气血畅和，且《素问·刺禁论》中有“心布于表”的观点，故在方中加入茯神以安心神，调和表里之气，心安则表和。后期以补益中焦的黄芪建中汤加减调治，温健脾阳，化生血气，濡养脏腑。黄疸恢复期以院内制剂养木丹颗粒及柔木丹颗粒健脾益气、养肝活血为善后之法。

脾主运化有主运和主化两个阶段，主运以发挥脾气散精的功能运化湿浊之气，降黄合剂Ⅲ号方以重剂量白术为君药，健脾助运；主化主要体现在化生血气、濡养脏腑方面，尤其是体现在黄疸病后期的治疗中，以黄芪建中汤、养木丹颗粒化生血气、濡养脏腑。所以“脾主运化”功能应该包括消化、吸收、输布及物质气化4个方面，是维持人体物质能量代谢动态平衡的中心环节[2]。降黄合剂Ⅲ号方切中病机，不用茵陈治疗黄疸是常占杰教授治疗脾虚黄疸病的临床经验，梳理《中医方剂大辞典》中关于黄疸病治疗的相关方剂后可以发现，四君子汤、六君子汤、茵陈四苓汤等用于黄疸病的治疗。常教授指出茵陈乃苦寒伤胃之剂，不适用与脾虚发黄之病机，治当以健脾为核心理念，正如《本草述钩元》中所述：“又云内伤变黄，只用理中、建中，茵陈不必用”。