李素领教授治疗原发性肝癌癌性发热经验

丁玉霞李素领

1.河南中医药大学 (河南 郑州，450000) 2.河南中医药大学第一附属医院

原发性肝癌是全球最常见恶性肿瘤之一,其死亡率位居恶性肿瘤第3位[1]。癌性发热是原发性肝癌患者一种常见且难治的症状，是指原发性肝癌患者在排除感染且抗生素治疗无效的情况下，出现的直接与癌症有关的非感染性发热，及肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热[2]。现代医学认为，癌性发热与恶性肿瘤生长迅速导致肿瘤组织缺血缺氧而坏死、肿瘤细胞自身产生内源性致热源，以及因治疗引起肿瘤细胞大量破坏释放肿瘤坏死因子，及放疗、化疗及应用白介素、干扰素等因素有关[3]。中医将原发性肝癌归属于“肝积”“臌胀”“黄疸”“积聚”“瘕” 等范畴[4]。将癌性发热归属于 “内伤发热 ”范畴，治疗以扶正固本、解毒抗癌为治疗原则，通过辨证施治，标本兼顾，对其治疗有一定优势。

李素领系河南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，硕士研究生导师。师承老中医李普教授，侍诊30余载，尽得李老衣钵。李教授治疗中晚期原发性肝癌提出 “扶正固本、解毒抗癌 ”的治疗原则，对原发性肝癌癌性发热的治疗积累了丰富的经验。其以整体观念为核心，对原发性肝癌癌性发热进行辨证、分期施治，疗效确切。笔者幸临师侧，收益颇丰，兹将李素领教授诊治原发性肝癌癌性发热的学术经验总结如下。

1 病机辨析

中医认为原发性肝癌癌性发热属 “内伤发热”范畴，是由恶性肿瘤引起机体脏腑功能失调，气血阴阳亏虚，正虚邪实所致[5]。其发病机制主要为瘤体消耗，导致气血阴阳失衡，脏腑功能失调，加之热、毒、痰、瘀等致病因素相互交杂而为病。当代医家对肝癌癌性发热的具体分型观点不同。刘雪等[6]将癌性发热主要分为气虚发热、阴虚发热、瘀血内阻三种证型；胡侠等[7]认为该病多由病程迁延日久、正气不足、阴血耗损、阳气虚衰而致，或因放疗、化疗损伤正气，阴阳气血逆乱而致；李柳等[8]则将癌性发热分为血瘀、血虚、气滞、气虚、阴虚等证候；陆青媛[9]则将癌性发热分为阴虚发热、少阳郁热、营卫虚弱、湿郁发热四型。王欣慧等[10]将肝癌经肝动脉化疗栓塞术(TACE)术后发热分为气虚型、阴虚型、气阴两虚型。李师认为癌症的实质即为中医理论的“瘀”，其根本病机为毒瘀互结。原发性肝癌癌性发热以长期瘤体消耗，脏腑虚损，往往有气血阴阳不足之表现，属本虚标实，虚实夹杂。分而论之，或因长期瘤体消耗，致使气血阴阳失衡、虚火内扰；或TACE术后瘤体急性坏死化为痰瘀,及化疗药物缓释引动火热毒邪等综合作用所致。热毒交结,蕴而发热；或射频消融术后肿瘤坏死物入血生痰生瘀化热；或局部手术后血虚血瘀致热;或因口服靶向化疗药物引动火热毒邪积聚致热；或因应用大量退热药物后，发汗太过，气随津脱，气津耗伤，阴液亏虚，而致发热；或因久病耗伤阳气、误用或过用寒性药物导致阳气不足，虚阳外浮而见发热。就经络脏腑而言，原发性肝癌病位在肝，少阳经脉络肝属胆，邪在少阳，经气不利，少阳相火，郁而为热。故李师辨证为湿热壅滞、瘀热互结、阴虚兼瘀、气阴两虚、气虚发热、阳虚发热、少阳郁热六种证型。

2 治法用方

李师认为癌毒之邪，毒根深藏，癌毒淫溢，变证蜂起。临证时要注意把握患者病机、证候的主要矛盾，方能攻补有序，获取速效。原发性肝癌癌性发热总属本虚标实，虚实夹杂之证。实热当攻泄，宜化湿解毒、凉血解毒、破瘀解毒、利胆解毒、以毒攻毒、疏肝泄胆等; 虚热宜补，需用益气升阳、益气养阴之法治其气虚、阴虚、阳虚之本，而达除其标热之功。而虚中夹实者，治疗最为复杂，内有实邪，补之无效，甚则加重病情，正气不足，攻之不受，故治疗当扶正祛邪，攻补兼施，以补为要，即以益气养阴或益气升阳为纲，兼以化湿解毒、凉血解毒、破瘀解毒。李师遵循中医辨证思想，结合原发性肝癌癌性发热的病因病机，借鉴经典及前人经验，以“柴胡、黄芩、重楼、青蒿、葛根”组成“五味退热方”，此方特点在于清泄少阳以利肝胆，解表透邪、清热解毒以祛邪热。其中柴胡为少阳专药，透解邪热；黄芩善清少阳相火，清泄邪热；二者一散一清，共解少阳郁热之邪。现代药理研究证实，小柴胡汤在调节机体免疫、抗炎降温、改善血管通透性等方面均具有良好的作用[11]。重楼清热解毒、消肿止痛，实验研究证实重楼皂苷Ⅰ对人肝癌细胞MHCC97-H具有抑制其增殖、诱导凋亡的作用[12]。青蒿解表透邪、助热外出，研究发现，青蒿水煎剂对皮下注射干酵母混悬液引起发热的大白鼠有明显的解热作用并有一定的剂量依赖关系[13]。葛根解肌退热,生津止渴，高思佳等[14]研究发现葛根可以通过肿瘤坏死因子信号通路、核苷酸结合寡聚化结构域样受体信号通路 和核转录因子κB信号等通路发挥解肌退热作用。根据辨证分型湿热壅滞者，李师喜合清中汤、三仁汤加白花蛇舌草、半枝莲等利湿解毒；少阳郁热者合蒿芩清胆汤等疏肝泄胆、利胆解毒；气虚发热者合补中益气汤以取益气补中、甘温退热之效；气阴两虚者合六味地黄丸加石斛、麦冬、西洋参、天花粉之类滋补肝肾，甘寒养阴；阴虚兼瘀者合滋水清肝饮加川芎、水蛭等养阴化瘀；瘀热互结者合血府逐瘀汤加牡丹皮、赤芍等凉血化瘀解毒。同时根据症状加减用药：胁痛加延胡索、川楝子理气止痛；腹水加中满分消丸、茯苓皮、车前子、泽泻、大腹皮清利湿热；黄疸加茵陈蒿汤、赤芍、赤小豆利湿退黄；纳差加鸡内金、炒麦芽、炒神曲；出血加白茅根、藕节、青黛；口干口渴加天花粉、石斛；且固护脾胃贯穿始终，以茯苓、白术、陈皮、砂仁之属健脾护胃；因本病主要因癌毒之邪为患，故以山慈菇、水蛭、蜈蚣、穿山甲破除留滞于肝络的热毒瘀等病理产物。

3 验案举隅

患者张某，男,63岁,初诊日期2019年2月14日。患者 “原发性肝癌肝占位3年余,加重伴发热2月”就诊,患者有慢性乙型肝炎病史20余年，未正规服用抗病毒药物治疗。3年前因右胁不适就诊于郑州某三甲医院,查MRI提示肝右叶异常信号,考虑原发性肝癌,并门脉右支癌栓形成,肝硬化,脾大,腹腔少量积液，诊断为“乙型肝炎肝硬化 肝占位”,3年内先后行3次肝占位介入术,1次肝占位射频消融术+粒子置入术,于2018年12月25日受凉后出现发热,体温38～39℃,当地诊所予以头孢类、非甾体类药物治疗,体温一直未能降至正常,已持续2个月。刻诊：发热，体温38.1℃，夜间升温，晨起复降至正常，乏力，肝区隐痛，无咳嗽，无腹痛、腹泻，无恶心呕吐，纳差，口干、咽干，眠差，二便调，舌质红，苔薄白，舌面少津，脉细数。证属为:毒瘀内结，气阴两虚。处方:北柴胡、水牛角粉、金银花、白花蛇舌草、炒麦芽各30 g,山慈姑、生黄芪、葛根各20 g,黄芩、青蒿、重楼、银柴胡、麦冬、地黄、炒鸡内金、炒神曲、菝葜、牡丹皮、地骨皮各15 g，西洋参10 g。7付，1剂/d，分二次服用。复诊:2019年2月22日，诉现发热减轻，仅夜间身热，体温37～37.5 ℃，纳食好转，乏力减轻，查舌质红，苔薄白，舌面少津，方药守上方加石斛15 g,加麦冬为20 g，7付，1剂/d，分二次服用。三诊:2019年3月1日诉现发热明显减轻，仅偶有夜间身热，体温37 ℃，纳食好转，乏力减轻，仍有口干口渴，查舌质转淡红，苔薄白，舌面少津。方药守上方去金银花，加天花粉30 g，继服7付后，随诊，无再诉发热。

按：患者为原发性肝癌，疾病进展期，正气内虚，癌毒内盛，毒热互结，邪渐入里，煎灼津液，然治疗时使用头孢、非甾体类药物以发汗退热，使阴液受损更甚，导致阴液亏虚，故症见发热，夜间升温,乏力，口干、咽干等症。结合舌质脉象，辩证为毒瘀内结，气阴两虚。治疗当扶正祛邪，攻补兼施，以补为要，即以益气养阴为纲，兼以疏肝泄胆、破瘀解毒。方用五味退热方、水牛角粉以和解少阳、解表透邪、清热解毒，金银花、银柴胡透热转气，助热外出，助癌毒透达；牡丹皮、地骨皮治以清热凉血；生地黄、麦冬、西洋参、生黄芪滋补肝肾、益气养阴。生黄芪为补气之佳品，补气而不敛邪，现代药理研究发现黄芪中黄芪甲苷具有抗炎、免疫调节、抗氧化、抗细胞凋亡、调节代谢、抗纤维化、抑制肿瘤等多种生物活性，具有广泛的临床应用潜力[15]；鸡内金、炒神曲、炒麦芽健运脾胃；白花蛇舌草、山慈菇、菝葜清热解毒抗癌、控制癌毒进展；攻补兼施，清利同用。全方以益气养阴，清热凉血、解毒抗癌为主，补而不滋腻，攻而不伤正。患者连服7付后，复诊诉体温渐降，查舌像仍提示阴伤，虑其癌毒久伏灼伤阴血津液，致津涸液燥，故加石斛、麦冬以甘寒养阴；三诊时体温降至正常，遂去金银花，以防透散太过损伤正气，诉仍有口干口渴，遂加天花粉养阴生津止渴。