糖尿病并复杂性肛瘘术后用补气升提法临床观察

沈 浔，翁小琼，黄向阳

（1.广东省第二中医院，广东 广州 510095；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

复杂性肛瘘是指有大于等于2个内口或外口，大于2条瘘管、支管或盲管的肛瘘，临床治疗难度较大，不能自愈。手术是治疗该病有效的方法，临床常用复杂性肛瘘切除术治疗，但术后创面呈开放式，可与外界空气、肠液等直接接触，易引发感染，且糖尿病复杂性肛瘘患者术后感染率更高［1］。故糖尿病复杂性肛瘘患者术后创面愈合问题一直是困扰临床的难题。现代医学认为，创面修复分为炎症期、增生期、成熟期3个阶段，每个阶段均会影响创面愈合时间及愈合质量［2］。中医认为主要是由湿热之邪引起，应以清热利湿为主，术后创面愈合则与湿热、腐、瘀等有关，主张以清热利湿、活血止痛、收敛生肌为治则［3］。本研究在糖尿病并复杂性肛瘘术后用补气升提法效果较好，报道如下。

1 临床资料

共30例，均为2017年2月至2019年2月我院收治的糖尿病复杂性肛瘘患者，均伴有肛瘘疼痛、瘙痒、排脓不尽等临床症状。随机分为试验组和对照组各15例。试验组男10例，女5例；年龄18～65岁，平均（36.42±5.54）岁；糖尿病病程3～16年，平均（8.53±2.16）年；复杂性肛瘘病程3个月～6年，平均（2.04±0.78）年；高位性9例，低位性6例；全马蹄型3例，半马蹄型12例；合并外痔6例，内痔2例，肛乳头肥大5例，肛裂2例。对照组男11例，女4例；年龄18～64岁，平均（37.02±5.43）岁；糖尿病病程4～16年，平均（8.83±2.22）年；复杂性肛瘘病程2个月～6年，平均（1.94±0.82）年；高位性10例，低位性5例；全马蹄型4例，半马蹄型11例；合并外痔4例，内痔3例，肛乳头肥大7例，肛裂1例。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医诊断符合美国结直肠外科医师协会有关复杂性肛瘘诊断标准［4］；中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》［5］湿热下注证，主症为肛周流脓液、脓质稠厚、肛门肿痛、肛周有溃口，次症为大便不爽、小便赤短、形体困重，舌红苔黄腻、脉滑数。

纳入标准：经肛周脓肿病史、MRI检查及血糖检测确诊，无精神疾病或意识障碍，无重要脏器器质性损伤，无凝血功能障碍、手术禁忌证，均行肛瘘切除术，自愿参与研究，签署知情同意书。

排除标准：既往有肛瘘手术史，伴胃肠道感染疾病、恶性肿瘤及其他肛门直肠疾病，合并传染性疾病，代谢系统异常，对研究药物过敏，依从性差。

2 治疗方法

两组均行复杂性肛瘘切除术，术前给予降糖治疗，控制血糖水平。术前2天均静滴左氧氟沙星（江苏因倍思科技发展有限公司，国药准字H20044759）0.4g加入生理盐水250mL，日1次。

对照组用常规清洁创面方法，外用马应龙麝香痔疮膏（马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021920），经消毒纱布及无菌棉布包扎固定，日2次；换药时经局部红外线照射2～3min。

试验组增用芪参固托汤。药用黄芪、党参、太子参、山药、白芍、升麻、白术各30g，当归、柴胡各20g，陈皮、炙甘草各15g。日1剂，加水煎煮取汁400mL，分早晚饭后30min服。

两组均治疗2周。

3 观察指标

临床症状体征情况，包括创面疼痛、水肿、渗液及肉芽生长情况等，并根据中西医结合肛肠外科会议制定的标准及临床实际情况将各项指标量化分级①创面疼痛：参照WHO疼痛分级法标准［6］，0分无疼痛，1分轻度疼痛、可忍受，2分中度疼痛、无法忍受需口服止痛药，3分重度疼痛、无法忍受、口服止痛药效果不佳、需注射止痛药。②创面水肿：0分无水肿或略微水肿，不影响日常活动；1分为仅有1处水肿，直径小于1cm，影响日常活动；2分为一处或多处水肿，直径为1～2cm，影响日常活动；3分为1处或多处水肿，直径大于2cm，严重影响日常活动。③创面渗液：0分创面无明显分泌物，颜色正常；1分有少量渗液，渗透纱布数量小于1块；2分有较多渗液，渗透纱布数量小于2块；3分有大量渗液，渗透纱布数量大于2块。④创面肉芽生长：0分肉芽生长良好，创面基本愈合；1分肉芽生长旺盛，创面鲜活未愈；2分肉芽生长较为旺盛，创面平坦、淡红；3分肉芽生成缓慢，创面四陷、晦暗。

用免疫浊度法检测血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。

4 疗效标准

根据《中医病证诊断疗效标准》中肛瘘疗效标准及创面愈合率、肉芽生长情况评估创面愈合效果。基本痊愈：创面愈合率100%，完全上皮化，疤痕坚实。显效：创面愈合率大于等于70%，肉芽生长旺盛，组织鲜活，颜色正常。有效：创面愈合率30%～70%，肉芽生长较为旺盛，组织较为鲜活，色红。无效：创面愈合率小于30%，肉芽生产缓慢，创面组织色暗，无缩小趋势。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组术后1周临床症状评分比较见表2。

表2 两组术后1周临床症状评分比较 （分，±s）

表2 两组术后1周临床症状评分比较 （分，±s）

组别 例 创面疼痛 创面水肿 创面渗液 肉芽生长试验组 15 1.09±0.12 1.35±0.52 1.54±0.42 1.53±0.41对照组 15 1.72±0.23 1.82±0.68 1.91±0.49 1.98±0.67 t 9.405 2.126 2.281 2.219 P 0.000 0.042 0.030 0.035

两组术后2周后血清免疫球蛋白水平比较见表3。

表3 两组术后2周后血清免疫球蛋白水平比较 （g/L，±s）

表3 两组术后2周后血清免疫球蛋白水平比较 （g/L，±s）

组别 例 IgG IgM IgA试验组 15 11.64±2.27 0.78±0.26 1.83±0.92对照组 15 17.86±3.25a 1.63±0.43a 3.45±1.36a t 6.077 6.551 3.821 P 0.000 0.000 0.001

6 讨 论

伴有糖尿病的肛瘘创面感染风险高，创面愈合速度缓慢，故提高糖尿病复杂性肛瘘患者创面组织修复修复能力，缩短创面愈合时间，提高愈合率，减轻痛苦，降低复发是临床研究的热点。现代医学认为术后创面愈合能力与机体免疫功能密切有关，恢复初期，局部血管收缩，血小板及免疫细胞均向创面移动聚集，清除坏死组织与微生物，炎症因子、免疫球蛋白等含量升高，创面发生炎症反应，及至创面上皮细胞再生、肉芽组织增生后进一步分化转型，创面完全愈合［7］。

糖尿病并复杂性肛瘘属中医“消渴”“瘘疮”“痔疮”等范畴。病机为久病失养、外感邪淫、情志不畅、饮食不节，阴阳失调。气血不畅，邪毒侵袭，凝重破溃而形成肛瘘，而术后脓腐较多、难以净脱。治疗应以清热解毒、排脓消肿、祛腐生新为主。马应龙麝香痔疮膏方中麝香活血消肿，通经止散，去腐生肌；牛黄清热解毒，善治痈疽疔疮；冰片清热止痛，防腐生肌；珍珠清热解毒，止血消炎，生肌敛疮；三七止血化瘀，消肿止痛；炉甘石、五倍子消肿止痛，收敛止血，涩肠止泻。现代药理研究表明其具有消除局部急性炎性肿胀，抑制毛细血管通透性的作用，可促进复杂性肛瘘术后创面愈合，减轻疼痛。研究表明，肠道菌群是调控免疫与代谢的重要因素，肠道菌群可通过基因、代谢活动、中间产物等影响免疫功能及代谢功能［8］。糖尿病患者因长期处于高糖状态，其血浆渗透压过高，导致吞噬细胞对病菌的杀伤力和吞噬能力减弱，肠道菌群失调，免疫功能下降，进而影响术后创面组织的愈合速度及愈合质量。中医认为肠道菌群受升降气机的影响，保证气机正常升降可维持肠道菌群平衡［9］。芪参固托方中黄芪补中益气，升阳固表，为君药。陈皮理气和胃，当归养血补血，柴胡 解表和里、升举阳气，升麻解表透疹、提举阳气，为臣药。党参 生津止渴、补中益气，白术补气健脾、燥湿利水，炙甘草清热解毒、通阳复脉，为佐药。太子参补气健脾、生津养胃，山药益气养阴、补脾肺肾、白芍养血敛阴、平抑肝阳，共为使药。诸药合用，有补脾益气、升阳举陷，调理气机之功效。现代药理研究显示，黄芪、山药、党参等具有调控血糖的作用，可在一定程度上调节血糖水平，促进机体正常代谢，促使肠道菌群平衡，进而增强机体免疫力，加速创面愈合［10］。研究结果显示，试验组创面愈合疗效优于对照组，临床症状体征评分低于对照组，免疫指标低于对照组，表明糖尿病并复杂性肛瘘应用补气升提法可有效调节肠道菌群平衡，控制血糖水平，增强免疫功能，进而促进创面快速恢复。