游离踇趾腓侧皮瓣在拇指指腹缺损中的应用

苗峰，唐阳平，张桂红，张兴奎，董中洋，李虎，马晓辉

（中国中铁阜阳中心医院，安徽 阜阳）

0 引言

拇指指腹缺损的方法较多[1]，拇指尺背侧、桡背侧岛状皮瓣，拇指桡侧指动脉岛状皮瓣，腹部带蒂皮瓣，游离腕横纹皮瓣等等，这些均没有很好解决拇指指腹缺损修复后的磨损、感觉功能、皮纹以及外形美观的要求。随着显微外科技术的提高，踇趾腓侧皮瓣在拇指指腹修复中应用越来越广，是拇指指腹缺损修复优先选择的术式[2]。2018 年3 月至2019 年2 月踇趾腓侧皮瓣修复拇指缺损15 例，皮瓣无坏死，满意度高，报道具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15 例，男13 例，女2 例，年龄18～52 岁，平均35 岁，绞轧伤14 例，外伤后指腹坏死1 例。15 例均为择期手术。皮瓣大小0.8 cm×1.0 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法

患者仰卧位，全身麻醉或神经阻滞联合硬膜外复合麻醉。受区准备：创面彻底清创、电刀或电凝止血，在拇指近节探查指固有动脉、指神经，建立皮下隧道。在近节指背探查出静脉，游离适当长度备用。根据创面剪取布样。在踇趾腓侧根据布样设计皮瓣，可适当放大0.1～0.3 cm。皮瓣切取：跖背远端做S 形切口，切开皮肤至浅筋膜层，暴露出浅静脉，确定有1～3 支进入皮瓣内，向近端游离至跖背静脉，沿途结扎静脉分支。在趾蹼处分离出踇趾腓侧动脉及神经，向远端分离，沿途结扎分支，至皮瓣边缘，确定血管神经在皮瓣的轴线上，便于皮瓣的修整，切取皮瓣，确保血管神经在皮瓣内且无损伤。根据所需血管神经的长度，向近端分离，选择结扎血管分支。明确皮瓣血运确定良好后，解除止血带。皮瓣在有血供的情况下给予修整，沿血管轴向修整呈边缘薄、中间厚的形态。切断血管蒂，近端结扎。将切取的皮瓣血管蒂在显微镜下进一步修整，去除多余的组织，仅保留血管，以减少皮下隧道的压力。将皮瓣覆盖创面，皮瓣的动脉、神经与拇指固有动脉、神经吻合，静脉与拇指近节背侧静脉吻合。供区可植全厚皮片或跖背岛状皮瓣或游离腹股沟皮瓣修复，创面小者，可直接缝合。

2 结果

15 例皮瓣全部成活，随访6～18 个月，皮瓣颜色、质地良好，皮肤无磨损、无烫伤及冻伤，指腹饱满，外形良好，两点辨别觉0.5～0.8 cm，拇指活动良好，根据手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准[3]评估，12 例优，3 例良。典型病例如图1～2 所示。

图1 病例1 治疗前后图示

图2 病例2 治疗前后图示

3 讨论

拇指功能占手部功能的40%，指腹的作用在手指中异常重要，包括触觉、温度觉、痛觉等等。随社会的发展，人们生活质量的提高，对手部的功能、外形有更高的要求。修复手指应当外形和功能并重[4]，手指创面修复的方法众多，指动脉岛状皮瓣修复手指留取较大的瘢痕组织，对手指创伤较大，且皮瓣感觉功能恢复较差。腹部带蒂皮瓣修复可以解决创面的问题，避免截指的发生，但皮瓣后期的磨损、感觉功能差、色素沉着等不良并发症，且需二次断蒂，增加了患者精神和经济负担。邻指皮瓣对邻指创伤大，且皮瓣很难有很好的感觉恢复，且依然需要二次断蒂手术。足趾与手指组织起源相同，组织结构、外形、质地更加接近。皮纹的存在，增大了皮肤摩擦力，更利于手指拿、捏物体，弹性佳、耐磨，携带趾神经，恢复皮瓣感觉。这些都是踇趾腓侧皮瓣的优势，另其稳定的解剖，易切取，临床操作易行，便于推广。供区隐蔽，不在足部的承重区，对患者影响较小。所以修复拇指指腹缺损游离踇趾腓侧皮瓣应为首选。该术式要求较高的显微外科技术，所以在有一定显微外科技术后方可开展。

手术注意事项如下。

皮瓣的设计：若单纯指腹缺损，双侧甲皱襞残留，皮瓣呈在一平面者，可不予放大，若皮瓣覆盖指腹，呈弧形球面，建议放大2～3 mm 为宜[5]。

皮瓣的切取：不驱血使用驱血带踝部止血，这样静脉暴露更加清晰。分离静脉不主张皮肤太薄，这样后期容易坏死，且不利于静脉的分离。皮瓣断蒂后，建议血管蒂在镜下进一步修整，仅保留血管外膜外组织，将多余的脂肪组织去除，以减小皮下隧道的压力，减少因卡压致血管危象的发生。

供区的处理：若无骨质外露，可给予行全厚皮片植皮，不宜使用中厚或刃厚皮片，皮片越薄，瘢痕发生的几率越高，易磨损，术后并发症高。若骨质外露可采用足背岛状皮瓣修复或游离腹股沟皮瓣修复，若创面较小宽度在1.5 cm 以内的给予直接缝合[6]。

术中彻底止血，术后使用肝素、罂粟碱等抗凝解痉药物，会增加创面出血，切口内积血易卡压血管，导致皮瓣发生血管危象。