自行研制微创扩大病灶清除手术器械治疗早中期股骨头缺血性坏死

刘凯，李加龙，杨亚红，胡月飞，高发鹏，戴宁，邵卫星，杨文州

（1.黑龙江省医院 骨科，黑龙江 哈尔滨；2.济南冠龙医疗用品有限公司，山东 济南）

0 引言

股骨头缺血性坏死（ONFH）的早期治疗是关键环节。髓芯减压术以其操作简单、创伤小、缓解疼痛明显等优点在临床上广泛应用。但髓芯减压的钻孔一般直径在10 mm 左右，清除坏死灶不到位，受区血运恢复差，所以各种植骨成活率都不高。自2005 年以来，我们采用自行研制的手术器械（与济南冠龙医疗用品有限公司合作，2013 年以后两次共获得四项国家发明专利），中心和偏心磨钻及可伸缩铰刀（可单独或联合使用）病灶扩大磨除、植骨手术。

1 临床资料

本组73 个股骨头，男54 例，女19 例；年龄18～62 岁，平均48 岁；随访65 例，随访时间12～60 个月，平均36 个月。术前均经影像检查，测量病灶范围。除仅2 例Ⅲ期早期以外，均为Ficat Ⅱ期。减压术后当天即有疼痛的缓解，术后2～4 d髋关节疼痛明显减轻，2 周后消失。术后48 h 离床非负重活动，术后根据复查CT 决定：10～12 周拄拐患肢部分负重，证实骨愈合后方可离拐负重。

2 方法

2.1 器械设计

本套器械由合金材料制成，包括：（1）环锯长15 cm，壁厚1.5 mm；外径：8、9、10 mm 三种；（2）磨头分偏心磨头和中心磨头两种，磨头直径分3、4、5、6、7、8 mm 六种；（3）磨头杆长度150 mm，直径3 mm；（4）磨头杆导向器，距中心三个距离，1.5 mm；（5）可伸缩铰刀直径10 mm，在到达病灶时两片铰刀由其内逐渐伸出。部分器械见图1。

以上的功能都是逐级扩大病灶清除。

图1 （a）环锯；（b）磨钻钻头；（c）可伸缩铰刀

2.2 手术方法

硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧垫高15°。取股骨大转子外侧下方切口约2.5～3 cm，扩张软组织通道。透视下，钻入1枚克氏针达股骨头坏死区，沿导针，用环锯（直径10 mm）钻入股骨头坏死区，用中心磨钻和偏心磨钻及或可伸缩铰刀逐级扩大病灶磨除范围，磨至软骨下5 mm，清除坏死病灶及周围硬化带。冲洗切口，将钻出的股骨颈的正常骨质填入骨缺损处，剩余部分以异体骨充填，关闭切口，见图2。

图2 偏心磨钻及可伸缩铰刀术中透视图片

3 结果

复查以X 线片及CT 检查为主：能较好地反映骨愈合情况，见图3。

术后当时：73 例病灶清除、植骨充填满意；随访65 例：术后2 个月植骨区有部分植骨成活；术后3 个月：55 例植骨区有骨性愈合；术后6 个月：63 例植骨区完全骨性愈合。2 例病人因过早负重造成股骨头塌陷但髋关节疼痛消失。

Harris 评分：＞90 分为疗效优，80～89 分为良好，70～79 分为可，69 分以下或在随访时已接受全髋关节置换术为手术失败。本组术前评分为52～74 分，平均64 分。随访时评分为72～96 分，平均87 分。

图3 （a）股骨头坏死3 个密度减低区；（b）术后当天，病灶清除，植骨满意；（c）术后5 年骨愈合

4 讨论

ONFH 是常见的髋部疾病，由于多种原因造成了股骨头缺血、变性、坏死[1]。有研究认为[2]骨是一个相对密闭的腔室，骨皮质是腔室坚硬的外壳，骨内压升高而压迫骨内血管壁，使静脉回流受阻，形成恶性循环，发生缺血、坏死。降低骨内压，在理论上可以缓解或逆转骨坏死的病理进程。髓蕊减压（CD）主要目的是减轻股骨头内高压，改善血液循环，其机理为[3-4]：（1）通过钻开骨皮质，以降低骨内压，改善骨内微循环。（2）CD 钻孔可刺激髓腔内新生血管形成，并与股骨头外血供丰富的转子间区的血管相交通。（3）结合应用我们的中心及偏心磨钻和可伸缩铰刀对坏死灶的扩大范围的磨除、植骨，从而恢复局部血运，重塑骨的结构。（4）解除供应股骨头的营养动脉痉挛。我们认为植入的松质骨及异体骨之间的空隙可以提供血运及血管再生至病灶植骨区，促进愈合[5]。

术前根据影像学表现，判断坏死病灶的位置、大小和形态，选用配套的磨头及铰刀伸出的范围，磨削直径在25～28 mm 的球体范围，能较彻底地清除坏死病灶及周围硬化带，植骨。对Ficat Ⅱ期患者可使坏死的股骨头得到修复，对Ⅲ期早期可减轻症状或取得较理想的效果[6]。轻度塌陷的可在植骨同时腾起塌陷的部位，亦可以联合应用带血管蒂骨块等植骨或内置物来支撑[7]等方法。

以往的微创手术不容易取得非常理想效果，是因为环锯钻孔减压的直径在10 mm 左右[8]，而坏死灶的截面直径在25～28 mm，病灶清除范围远远小于坏死灶的范围，无法达到正常骨面使植骨受区恢复血运，所以致各种植骨或内植物不能成活。

我们的这套微创手术器械，可扩大病灶清除，达到正常骨面，使植骨受区恢复血运植骨成活[9]，既保存了股骨颈的坚固性，又能达到病灶清除范围。也就是说形成了一个类似传统灯泡形状的工作区域，即病灶清除区域在股骨头内大，在股骨颈内的工作通道区域小。

5 总结

目前国内外保髋治疗早中期股骨头坏死的微创手术方法很多，如单纯的钻孔减压、植骨或各种内植物充填植入，带血管蒂骨块植入、钽棒植入支撑、干细胞植入等，不容易取得非常理想的效果[10]，且存在一些不足，如：因环锯的直径远远小于坏死灶的直径、清除病灶远远不够、植骨受区没有恢复血运、植骨不易成活等问题。

本课题的创新之处：（1）中心、偏心磨钻和可伸缩铰刀的设计与应用，使病灶清除到位，植骨受区恢复血运，植骨易于成活[11]！（2）弥补了传统的单纯环锯钻孔减压病灶清除不到位、植骨不易成活的不足[12]！