“1+1+1”家庭医生签约服务模式对社区慢性病高危人群中的干预效果研究

陈圣国 ，宦红梅

（1.上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心，上海 201100；2.上海市闵行区古美社区卫生服务中心，上海 201100）

0 引言

人们通常把慢性非传染性疾病简称为慢性病，属于无法传染、存在长期积累形成疾病形态损害的一些疾病总称，并不特指某一种疾病，一旦防治不及时，就会造成生命、经济等危害[1]。慢性病存在知晓率低、治疗率低以及控制率低等特点，多发于中老年群体。因慢性病常迁延难愈，患者大都需长期用药进行控制，一般选择社区医院或者门诊实施诊疗，所以强化社区医院或者门诊的医疗质量就显得很重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料。选2018年4月至2020年1月来上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心门诊就诊的92例慢性病高危患者开展研究，双盲法分为甲组和乙组，各46例。女40例、男52例；年龄48-76岁，平均61.39岁。通过统计分析患者基线资料，两组P>0.05，所以可开展本课题研究。

1.2 方法。乙组以常规诊疗为主，为：按患者病情、实际需求向其告知阶段性治疗后复诊时间，经电话、微信或者短信等方式通知体检时间，解答患者疑问。甲组以“1+1+1”家庭医生签约服务模式为主，为：①签约，本着平等公开、完全自愿的原则进行签约，以家庭为单位，由患者同选择的医生签约。主要内容是患者病情评估、具体服务条款、责任划分、权利、义务等，并确保存在法律效应。签订协议后，由家庭医生调查、了解患者一般资料、家庭情况、病情、家庭状况、治疗情况以及治疗依从性等，为患者制定具有针对性的干预措施。具体干预措施为：开展健康教育，并干预治疗性的生活方式，由全科医生按患者实际情况、心血管危险因素是否存在、冠心病与否等，为患者进行健康数据分析，并评估其健康风险，之后为患者制定个性化的治疗方案，干预患者饮食、体质量、血脂等，嘱患者按时来院进行检测，详细掌握患者的药物不良反应情况，调整治疗方案以及转诊，成员间要通力合作，定期给予患者电话随访，定期开展健康讲座，实施一对一的健康教育、健康管理微信交流，定期评估干预效果，具体干预包括心理健康指导、饮食指导、运动指导等，嘱患者经签约联系卡上的联系方式同团队成员随时联系，给予患者健康咨询。免费向患者及家属发放健康手册，内容主要是各阶段的防范要点和饮食指导内容等，提高相关人员的配合度。耐心聆听患者的诉求和表达，鼓励患者释放情绪，给予患者理解以及尊重。协助患者认清非理性的情绪，告知非理性情绪会导致内分泌系统出现紊乱，而影响到恢复。告知患者自我调节方法，比如松弛法、深呼吸法等，使身心得到放松。②追踪检查管理，留存患者和家属联系方式，经电话、网络、视频等跟踪患者实际情况。建立微信公众号，定期推送疾病知识。邮寄相关资料，及时解答患者问题，根据实际情况调整干预措施。

1.3 观察指标。实施不同服务后，自拟问卷调查两组的健康知识掌握程度，主要是疾病影响因素、自我监测方法、用药方案以及用药不良反应等，满分100分，健康知识掌握程度同得分成正比。统计运动不足、吸烟饮酒以及饮食不良等危险因素存在情况。干预效果：体征、症状显著改善，影像学检查结果、生化指标明显改善或者恢复正常视为显效；体征、症状有所改善，影像学检查结果、生化指标等改善视为有效；体征、症状、影像学检查结果以及生化指标等没有改善视为无效；体征、症状、影像学检查结果、生化指标等加重视为恶化[2]。

1.4 统计学分析。本课题数据统计分析使用SPSS23.0软件，（）表示健康知识掌握程度，开展t检验，（%）表示干预效果、危险因素，开展χ2检验，当P<0.05，则存在统计学差异。

2 结果

2.1 比较甲乙两组的健康知识掌握程度。实施不同服务后，甲组健康知识掌握程度评分大于乙组（P<0.05），见表1。

表1 比较甲乙两组的健康知识掌握程度（ ，分）

表1 比较甲乙两组的健康知识掌握程度（ ，分）

组别 例数 健康知识掌握评分乙组 46 67.35±9.42甲组 46 89.41±5.36 t-13.8047 P-0.0000

2.2 比较甲乙两组的危险因素。实施不同服务后，甲组运动不足率、吸烟饮酒率、饮食不良率均小于乙组（P<0.05），见表2。

表2 比较甲乙两组的危险因素[n（%）]

2.3 比较甲乙两组的干预效果。实施不同服务后，甲组干预总有效率大于乙组（P<0.05），见表3。

表3 比较甲乙两组的干预效果[n（%）]

3 讨论

目前，我国的老龄人口增长速度越来越快，使慢性病发病人数明显增长。慢性病以成为我国一个重要的公共卫生问题，我国一直在致力于解决慢性病的防治，尽管医疗水平和经济水平在不断的发展，但慢性病发病率仍逐年上升。一旦患者患上糖尿病、高血压等慢性病，就很难根治，需长期甚至是终身服药治疗，导致患者存在较大的心理负担和经济负担。有研究显示：通过有效控制慢性病的高危因素，能减少部分高危人群发展成慢性病。有研究指出：社区医院、门诊的诊疗服务质量提高，可明显改善患者的情况[3]。

慢性病患者不能一直在医院治疗，所以社区称为慢性病防治的一个重要场所，对慢性病的预防、管理以及治疗均存在积极的影响。尽管我国一直在促进社区卫生服务的发展，但社区卫生服务的管理、运行等仍处于探索阶段。

对于家庭签约医生来说，主要为组建家庭医生团队，由经验丰富的专科医生构成，同患者签订服务协议，详细了解患者的资料，为其建立健康档案，定期上门为患者做身体检查，根据检查结果对其健康情况进行评价，并且详细记录、备案，以评估结果为患者拟定治疗方案，同时结合病情进行治疗，还要定期随访，了解患者疾病情况，并且再次进行评估，以评估结果进行调整，同患者和家属保持有效的沟通，为患者留下有效的联系方式，便于患者随时进行咨询，向患者定期普及相关疾病知识、实施健康宣教，并给予患者健康习惯、行为等指导，告知用药说明[4]。

“1+1+1”家庭签约服务模式是新型的一种诊疗模式，以社区为范围，主体为医生，以家庭当做基础单位的新型的一种综合医疗服务[5]。收集患者家庭信息、个人信息，并为其建档，而直观了解患者实际状态，开展有效干预，而提高治疗效果、提高依从性、改善生活习惯[6]。给予社区慢性病高危人群开展“1+1+1”家庭医生签约服务模式，可提高患者对于健康重视程度，并使自身知识水平提高，而更加注重日常生活，有效缓解疾病，且家庭签约服务是以政府为依托的，是国家大力扶持的一个项目，医生的收费较低，可推广[7]。本课题结果是：实施不同服务后，甲组健康知识掌握程度评分（89.41±5.36）分大于乙组（67.35±9.42）分，存在统计学差异（P<0.05）。甲组运动不足率（28.26%）、吸烟饮酒率（10.87%）、饮食不良率（19.57%）均小于乙组[（50.0%）、（28.26%）、（39.13%）]，存在统计学差异（P<0.05）。甲组干预总有效率（89.13%）大于乙组（50.0%），存在统计学差异（P<0.05）。说明：在社区慢性病高危人群中，实施“1+1+1”家庭医生签约服务模式可有效控制慢性病相关危险因素，提高干预效果以及健康知识掌握度，避免高危人群发展成慢性病。

总之，于社区慢性病高危人群中，“1+1+1”家庭医生签约服务模式的实施可提高临床干预效果、患者对于健康知识的掌握程度，并可有效控制相关危险因素。