蔡凤群主任医师治疗不寐经验述要

李建丽，蔡凤群

中医学将失眠称之为“不得眠，”“目不暝”，临床以“难以入寐、寐后易醒、醒后难寐”为主要临床表现，是脑病科常见病、多发病。不寐与五脏阴阳气血失和密切相关，病在阳盛阴衰，阳不交阴。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，因为阴阳气血之来源，由水谷之静微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。

1 验案一

患者宋某，女，73岁，2018年5月20日因“失眠30余年”就诊。患者30余年前无明显诱因下出现入睡困难，醒后难以再次入睡，每晚睡眠2小时左右，病后曾口服中药（酸枣仁汤等）、西药“劳拉西泮、”“奥氮平”、“右佐匹克隆”等，收效甚微。现症见：精神疲惫，善太息，乏力懒言，动则汗出，伴见头晕，食欲不振，舌红苔白，脉两寸细，左关弦滑，右关弱，两尺沉。诊断：不寐-肝郁脾虚证,治以疏肝健脾，养心安神。处方：柴胡12、赤芍10、川芎10、枳壳9、陈皮6、甘草9、香附、炒白术10、黄芪12。水煎服，日一剂，早晚分服。5日后复诊，症状改善，醒后亦可很快入睡，乏力减轻，汗出减少，舌红苔白，脉两寸细，左关弦滑，右关和缓有力，两尺沉。每晚睡眠约4小时左右。但诉食欲仍较差，予上方中加焦三仙，继服5剂，患者睡眠进一步改善，食欲好转。

本例患者为老年女性，病史较长，结合四诊，脉症合参，属肝郁脾虚。肝主疏泄，性喜调达，情志不遂，肝失疏泄，则善太息。方中柴胡疏肝解郁为君药；香附理气疏肝，川芎活血行气，助柴胡解肝经之郁滞，共为臣药；佐以白术、黄芪益气健脾，甘草为使药。全方疏肝解郁，益气健脾，使肝气得舒，脾气建运，气机调畅，五脏得安，终不寐得以好转。

2 验案二

患者李某，男，42岁，2018年9月5日因“入睡困难3年”就诊。患者3年前无明显诱因下出现入睡困难，睡后易醒，睡不安宁，每晚睡眠2小时左右，病后曾口服“安定片”，睡眠改善，但停药后仍不易入睡。平素嗜肥甘厚味，嗜酒。刻下症见：神思倦怠，烦躁，舌红，舌质胖，苔黄腻，脉滑数。诊断：不寐-湿热中阻证，治以健脾祛湿，清热除烦。处方：清法半夏各15、米25茯苓30、炒白术12、茯苓12、栀子10、煅龙骨30、煅牡蛎30、甘草6。水煎服，日一剂，早晚分服。5日后复诊，烦躁减轻，入睡仍较困难，调整清法半夏为各30，继服5付，患者入睡困难明显改善，无烦躁，夜寐5小时左右。

半夏汤，又名半夏秫米汤，出自《黄帝内经·灵枢》邪客篇。距今已有两千余年。本方由半夏、秫米组成，用于湿痰内盛、胃不和则卧不安之失眠症，有祛痰和胃，化浊宁神之功。据《内经》述，本方服用，"新发病者，覆杯则卧，汗出而愈"，"久病者，三次饮服而愈"，可见疗效迅捷。半夏，辛散温燥有毒，主入脾胃兼入肺，能行水湿，降逆气。《本经疏证》云:“半夏味辛气平,体滑性燥,故其为用,辛取其开结,平取其止逆,滑取其入阴,燥取其助阳。而生于阳长之会,成于阴生之交，故其为功，能使人身正气自阳入阴。”《本草纲目》记载：“（半夏）治腹胀，目不得瞑。”本例患者平素嗜肥甘厚味，嗜酒，易滋生湿热，湿痰内盛、胃不和则卧不安。重用半夏，效从吴鞠通“半夏一两降逆，二两安眠”之理论；炒白术、茯苓健脾祛湿化痰；患者长期失眠，烦躁，予栀子清心除烦；、煅牡蛎、煅龙骨重镇安神，共达安神之效。

心得体会

从中医的角度来说，引起失眠的原因有很多，或由阳盛阴虚（《宋案》），或由心肾不交（《边案》），或由胃气失和（《陈案》），或由营卫失常（《扈案》），或肝气郁滞，但无论哪种病机，终究越不过“阴阳失和，阳不入阴”八个字。因此，在施治的过程中，老师以调和阴阳为根本，在此基础上再辅以交通心肾、和胃祛痰、镇敛心神、疏肝解郁之法，注重“整体观念”。老师认为当今社会竞争激烈，压力过大，易致肝气郁结、肝失疏泄、肝火上炎而扰动心神，嗜食肥甘厚味易酿生痰热上扰心神，胃不和则卧不安。治疗中强调形体与心神的统一，顺四时、节阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，形与神俱。蔡师治疗失眠重在调整脏腑气血阴阳、补虚泄实，从根本上调和阴阳，从而达到“阴平阳秘，精神乃治”。