从六经认识并治疗1例席汉氏综合征及分析

秦慧清

（晋城大医院中医科，山西 晋城 048006）

1 病例介绍

患者女性，45岁，主诉“乏力、纳差23年，加重伴恶心、呕吐5月余，腹痛2月”。

现病史：患者22岁产后大出血出现闭经、乏力、纳差，被诊断为“席汉氏综合症”，2014年5月上诉症状加重，伴有头晕、恶心、呕吐，就诊于多家三甲医院，诊断为“腺垂体功能减退症、席汉氏综合征、垂体危象、骨质疏松、慢性胃炎”。长期使用强的松5 mg qd，左旋甲状腺素5 ug qd替代治疗，同时使用胃动力药、消化酶治疗，效果差。2014年8月底出现上腹部疼痛，时间持续半小时以上，每日3～4次，用热袋外敷可减轻。胃镜：浅表性胃炎,腹部超声未见异常，淀粉酶、脂肪酶未见异常，激素加量并加多方治疗2月无效。每日仅能进食少许小米粥,体重下降30斤。2014年10月28日到我院治疗。查体:T35.8oC，P77次/分，R 19次/分，BP 70/45 mmhg，体重43 Kg，皮肤干燥无光泽，毛发、眉毛稀疏，腹部可见色素沉着(灼伤)，脐周及中上腹部压痛阳性，Muphy征阴性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅助检查：尿酮体阳性；空腹血糖：4.04 mmol/L↓，血离子：Na 131 mmol/L↓；甲状腺功能：TSH 1.64 miu/L，FT3 2.76Pmol/L↓，FT4 2.46Pmol/L↓，TT3 0.84Pmol/L↓，TT4 22.94Pmol/L↓；性激素：睾酮0 ng/ml，雌二醇11 pg/ml，催乳素1.09 ng/ml，孕酮0.23 ng/ml，促黄体生成素1 mIu/ml，促卵泡素3.47 mIu/ml。盆腔超声：子宫体积较小，子宫内膜不清。甲状腺超声正常；复查胃镜及腹部超声未见异常。

首诊：极度乏力、纳差，烧心、头晕、恶心、呕吐，口苦不干，不欲饮水，腹痛日3～4次，持续半小时以上，四逆，尿量少，色清亮，夜尿2次，大便3～4日一行，无汗出、恶风寒。舌暗苔白微腻，脉沉细无力。六经辩证：太阴少阳夹有饮邪，拟茯苓饮和小柴胡汤加减化裁治疗：柴胡15 g，黄芩9 g，黄连2 g，炙甘草6 g，党参15 g，茯苓10 g，半夏15 g，陈皮30 g，苍术10 g，生姜15 g，大枣4枚，2剂。

二诊：患者恶心、口苦已，呕吐次数减少，可进食水，余症未减，舌脉无变化。六经辨证：太阴夹有饮邪，选方茯苓饮加减治疗：炙甘草6 g，党参15 g，茯苓10 g，半夏15 g，陈皮30 g，苍术10 g，生姜15 g。

三诊：患者腹痛无变化，口和不欲饮水，腰困，尿量正常，大便不干，大便3日1行，余症消失。舌暗苔白微腻，脉沉细无力。

六经辨证：太阴病夹有饮邪，更换为附子粳米汤加减化裁，具体方药如下：附子6 g先煎，炙甘草10 g，半夏15 g，陈皮30 g，白术30 g，厚朴6 g，生姜15 g，大枣4枚，取粳米汤煎药。

1剂后自觉腹痛程度减轻，3剂后每日腹痛次数减少1～2次，使用附子粳米汤加减化裁6剂时腹痛完全消失，10剂时症状全部消失，续服附子理中丸，纳食好，腹痛完全消失，精神好，血压恢复正常，体重增加，化验肝肾功能及心电图正常。直到2019年1月3号复诊体重48kg 血压126/73 mmhg。

2 病例讨论

患者产后大出血，继发闭经和不孕，诊断为席汉综合症，就诊时有乏力、纳差，周身毛发稀疏，体温、血压、空腹血糖均低，甲状腺功能及性激素水平下降，超声检测可见子宫萎缩。西医给予相应激素长期替代疗法。中医根据临床症候，将其划分在“闭经”及“虚劳”范畴。在现代中医文献报道中以个案报道为主，未见到相关课题大样本研究。根据临床表现分为脾肾阳虚、气血双亏、肝肾阴虚、气滞血瘀四型, 脾肾阳虚为其主要证型。故临床大都采用温肾健脾为本病的基本治法，而六经辨证者少。

伤寒论有“太阴病之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”、“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”的记载。初诊有乏力、纳差、呕吐、腹痛，口和，脉沉，辨证为太阴；不欲饮水、夜尿多，舌暗苔白微腻为饮邪中阻的表现，恶心、呕吐、口苦属少阳；首诊后少阳证罢，太阴夹有饮邪未变，续以茯苓饮治疗，呕吐得以改善，而腹痛无丝毫变化。重新调整思路，患者虽无腹中冷、肠鸣腹泻，但腹痛时每以热水袋局部外敷，皮肤烫伤而不觉热，故病邪主要是寒邪，而寒邪多附于水湿之中，联想《金匮要略》中“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐”，更换为附子粳米汤治疗。1剂腹痛程度减轻，6剂腹痛完全消失，10剂时症状全部消失。附子粳米汤具有温中散寒止痛、降逆和胃蠲饮的作用,用于脾胃虚寒、水湿内停的腹痛。水湿祛则寒无所依，故腹痛愈。

本方药组成有炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。其中附子味辛甘，性大热，有毒，通行十二经，外达皮毛除表寒，内达下元温痼冷，具有温中散寒止痛之功。现代药理研究附子有强心、镇痛、抗炎功效。半夏味辛性温，有毒，入脾胃肺经，有祛痰湿除满、降逆止呕的功效。《金匮要略正义》认为粳米之用为粳米以承土德培元气也,与甘草、大枣相合，共奏扶正健脾和中，甘缓补虚止痛之功。五种药物的配伍用于太阴病腹痛者。附子是乌头的子根，十八反中乌头反半夏，常认为附子半夏有配伍禁忌。《金匮要略》首次记载附子与半夏的配伍，后世医家也有运用，如附子半夏汤、五积散加附子等。刘沛然认为半夏附子合用治疗阳虚寒痰冷饮，有能斩关夺将之功，使阳气回，寒痰化，沉疴起，病邪除”[1]。现代药理研究两药相伍可增加心脏毒性，对肝肾生化学及形态学均有影响[2]，而甘草、干姜可以抑制二萜类生物碱的吸收,尤其是毒性较大的双脂类生物碱吸收,达到减毒的作用[3]；朱日然等研究表明附子与法半夏共煎剂的双脂类生物碱含量降低[4]。但查阅临床相关文献，多数医家认为临床加干姜、生姜、炮姜与甘草以制其毒性，一般临床用量范围内两者配伍不会增强毒性、降低疗效。附子粳米汤中有甘草，本案中有生姜，生姜性温，味辛，入肺脾胃经，有行水消痰止呕、开胃气之功效，从而达到减毒增效的作用。临床为避免发生不良反应，要注意附子与半夏常用剂量，从小剂量开始逐渐加量；其次注意其煎煮时间；增加减毒药物的配伍；临床尽量选取生半夏。

附子粳米汤和大建中汤、大黄附子汤同治太阴腹痛。临症虚寒有水饮之邪者，更侧重于附子粳米汤。

本案经西医及中医时方治疗数月无效，而临床运用六经辨证，临床观其脉证，方证对应，活用经方，几剂中药便使顽固棘手的疾病见效，突出中药的简便廉验特点，故经方值得推广。但本病为一种慢性病，需要长期用药，治疗过程中需要观察药物的不良反应。