丙型肝炎防治指南(2019年版)

中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会

为了规范和更新丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标,中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性,于2019年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。

慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物(direct antiviral agent,DAA)的泛基因型时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案,其在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答(sustained virological response,SVR),并且在多个不同临床特点的人群中方案统一,药物相互作用较少,除了失代偿期肝硬化、DAAs治疗失败等少数特殊人群以外,也不需要联合利巴韦林(ribavirin,RBV)治疗,因此,泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测,也更加适合于在基层对慢性HCV感染者实施治疗和管理。但是,泛基因型方案不是全基因型方案,对于少数未经过DAAs临床试验,或者已有的临床试验未获得90%以上SVR的基因亚型和耐药相关替代突变(resistance-associated substitution,RAS)的感染者中[1-2],还需要规范的临床试验来确定合适的治疗方案。

在今后一段时间内,基因型特异性方案仍然推荐用于临床,主要考虑其在中国的可负担性优于泛基因型方案,以及一些特殊人群(如失代偿期肝硬化、儿童/青少年和肾损伤等的患者)。优先推荐不需要联合RBV的DAAs方案,但如果临床试验证实需要联合RBV方可获得90%以上的SVR,则应该参照药品说明书联合RBV,在临床治疗过程中应该监测RBV的不良反应。而且,具有RBV绝对禁忌证的慢性HCV感染者应该选择不联合RBV的DAAs方案。由于可负担性的原因,DAAs联合聚乙二醇干扰素α的方案可应用于临床。但是,在临床治疗过程中应该监测聚乙二醇干扰素α的不良反应。而且,具有聚乙二醇干扰素α禁忌证的慢性HCV感染者应该选择无干扰素的DAAs方案。

《中国病毒性肝炎防治规划(2017-2020年)》[3]提出,到2020年,全国总体实现血站HCV检测率达到100%,还提出,将丙型肝炎检测纳入体检范畴,对检查发现抗-HCV阳性者,要提供必要的确诊及抗病毒治疗等有关服务。世界卫生组织提出了到2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标[4],具体指标包括：新发感染率降低90%,病死率降低65%。为消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁,需要90%以上的感染者得以诊断以及80%以上确诊的患者得以治疗。泛基因型DAAs方案的应用是实现这一目标的主要推荐方案。

本指南旨在帮助医师在慢性HCV感染者诊断、治疗和预防中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医师在面对具体患者时,应根据最新的循证医学证据、自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断修订和完善。本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRADE分级修订)。

1 术语

本指南用到的术语及其定义见表2。

2 流行病学和预防

2.1 流行病学

丙型肝炎呈全球性流行,不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。据世界卫生组织估计,2015年全球有7 100万人有慢性HCV感染,39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌[5]。

2006年,我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查,对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体,结果显示 1～59岁人群抗-HCV阳性率为0.43%,在全球范围内属低流行地区,由此推算,我国一般人群HCV感染者约560万,如加上高危人群和高发地区的HCV感染者,估计约1 000万例。全国各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(0.53%)高于南方(0.29%)。抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,1～4岁组为0.09%,50～59岁组升至0.77%。男女间无明显差异[6]。荟萃分析显示[7]：全国一般人群抗-HCV阳性率为0.60%(0.40% ～0.79%);儿童抗-HCV阳性率为0.09%～0.26%;孕产妇抗-HCV阳性率为 0.08% ～0.50%;吸毒人群(包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙酮治疗人群)的抗-HCV阳性率为48.67%(45.44% ～51.89%);血液透析人群的抗-HCV阳性率为6.59%;男男同性恋(men who have sex with men,MSM)人群抗-HCV血清阳性率约为0.84%。

HCV基因1b和2a型在我国较为常见,其中以1b型为主,约占56.8%;其次为2型和3型,基因4型和5型非常少见,6型相对较少。在西部和南部地区,基因1型比例低于全国平均比例,西部基因2型和3型比例高于全国平均比例,南部(包括香港和澳门地区)和西部地区,基因3型和6型比例高于全国平均比例,特别是在重庆、贵州、四川和云南,基因3型比例超过5%,在基因3型中,基因3b亚型流行率超过基因3a亚型。混合基因型少见(约2.1%),多为基因1型混合2型。我国HCV感染者白细胞介素(IL)-28B基因型以 rs12979860 CC型为主(84.1%),而该基因型对聚乙二醇干扰素α联合RBV抗病毒治疗应答较好[8-9]。

HCV主要经血液传播,途径包括：(1)经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。我国自1993年对献血员筛查抗-HCV,2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCV RNA,经输血和血制品传播已很少发生。目前就诊的患者中,大多有1993年以前接受输血或单采血浆回输血细胞的历史。(2)经破损的皮肤和黏膜传播。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。共用剃须刀、共用牙刷、修足、文身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。静脉药瘾共用注射器和不安全注射是目前新发感染最主要的传播方式。(3)经性接触传播。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者,感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)者,感染HCV的危险性更高。

抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%,若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4% ～7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV RNA高载量可能增加传播的危险性。拥抱、打喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他血液暴露的接触一般不传播HCV。

发生HCV意外暴露后,需要立即清洗消毒,并检测外周血抗-HCV和HCV RNA,如果均为阴性,则在1周后和2周后再次检测HCV RNA,如果HCV RNA仍然为阴性,基本可以排除感染;如果1周或2周后HCV RNA阳转,可以再过12周观察是否可以发生HCV自发清除,如果不能自发清除,HCV RNA仍然阳性,则可启动抗病毒治疗[10]。

2.2 预防

目前,尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施：

1.筛查及管理：根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》,对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。医疗卫生机构和体检机构可在体检人员知情同意的前提下,将丙型肝炎检测纳入健康体检范畴。对静脉药瘾者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。对育龄期备孕妇女进行抗-HCV筛查,如抗-HCV阳性,则应检测HCV RNA,如果HCV RNA阳性,应尽快在治愈后再考虑怀孕。如妊娠期间发现丙型肝炎,可以考虑继续妊娠,分娩并停止哺乳后再进行丙型肝炎的抗病毒治疗。

2.严格筛选献血员：严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗-HCV和HCV RNA,严格筛选献血员。

3.预防医源性及破损皮肤黏膜传播：推行安全注射和标准预防,严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》,加强各级各类医疗卫生机构医院感染控制管理,要大力加强开展血液透析、口腔诊疗及有创和侵入性诊疗等服务项目重点科室的院内感染控制管理。医疗机构要落实手术、住院、血液透析、侵入性诊疗等患者的丙型肝炎检查规定,为易感人群和肝脏生物化学检测不明原因异常者提供检查服务,医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。严格消毒透析设备、肠镜、胃镜、手术器械、牙科器械等医疗器械,严格规范注射、静脉输液、侵入性诊断治疗等医疗行为,使用自毁型注射器等安全注射器具。加强文身、文眉、修脚等行业使用的文身(眉)针具、修脚工具和用品卫生消毒管理,不共用剃须刀及牙具等。

4.预防性接触传播：对MSM和有多个性伴侣者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。

5.预防母婴传播：对HCV RNA阳性的孕妇,应避免延迟破膜,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,避免羊膜腔穿刺,减少新生儿暴露于母血的机会。

6.积极治疗和管理感染者：只要诊断为HCV感染,不论疾病分期如何,符合抗病毒治疗指征的感染者均应该治疗。治疗所有HCV感染者可适度降低传播风险。

推荐意见1：HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订,最好纳入国家防控计划中。可以根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理(B1)。

3 病原学

HCV属于黄病毒科 (flaviviridae)肝炎病毒属(hepacivirus genus),其基因组为单股正链RNA,由约9.6×103个核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(NS)蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A 和 NS5B),NS3、4A、NS5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。HCV基因易变异,目前可至少分为6个基因型及多个亚型[11],按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。因为HCV易变异,感染宿主后,经一定时期,HCV感染者体内的HCV变异株类型会发生变化,在NS3/4A、NS5A和NS5B的DAAs靶点都可能出现替代突变,并可能影响DAAs治疗的敏感性,并可能与治疗失败有关,称之为耐药相关替代突变(resistance-associated substitutions,RASs)[12-13]。HCV对一般化学消毒剂敏感,甲醛熏蒸等均可灭活HCV;100℃ 5 min或60℃ 10 h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。

4 自然史

暴露于 HCV后1～3周,在外周血可检测到HCV RNA[14]。急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%～70%抗-HCV阳性,3个月后约90%患者抗-HCV阳转。大约最高45%的急性HCV感染者可自发清除病毒,多数发生于出现症状后的12周内[15]。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染,急性丙型肝炎慢性化率为55% ～85%(图1)。病毒清除后,抗-HCV仍可阳性。

HCV感染进展多缓慢,感染20年,肝硬化发生率儿童和年轻女性为2% ～4%[16],中年因输血感染者为18%～30%[17],单采血浆回输血细胞感染者约1.4% ～10.0%[18],一般人群为5% ～15%[17]。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、合并糖尿病、嗜酒(50 g/d乙醇以上)、合并感染乙型肝炎病毒(HBV)、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可加速疾病进展[19-20]。HCV相关肝细胞肝癌(HCC)发生率在感染30年后为1% ～3%,主要见于进展期肝纤维化或肝硬化患者,一旦发展成为肝硬化,HCC的年发生率为2% ～4%[21]。上述促进丙型肝炎疾病进展的因素均可促进 HCC的发生。输血后丙型肝炎患者的HCC发生率相对较高。

肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。肝硬化失代偿年发生率为3%～4%。一旦发生肝硬化,10年生存率约为80%;如出现失代偿,10年的生存率仅为25%。HCC在诊断后的第1年,死亡的可能性为33%[22]。

5 实验室检查

2.1 HCV血清学检测

抗-HCV检测(化学发光免疫分析法,CIA;或者酶联免疫吸附法,EIA)可用于HCV感染者的筛查。快速诊断测试(rapid diagnostic tests,RDTs)可以被用来初步筛查抗-HCV[10,23],如通过唾液的快速检测试剂。对于抗-HCV阳性者,应进一步检测HCV RNA,以确定是否为现症感染。一些自身免疫性疾病患者可出现抗-HCV假阳性;血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出现抗-HCV假阴性;急性丙型肝炎患者可因为处于窗口期出现抗-HCV阴性。因此,HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。

HCV核心抗原是HCV复制的标志物,在HCV RNA检测不可及时,它可替代HCV RNA用于诊断急性或慢性HCV感染[23]。

5.2 HCV RNA、基因型和变异检测

1.HCV RNA定量检测：HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法,其检测结果采用IU/ml表示。HCV RNA定量检测适用于HCV现症感染的确认、抗病毒治疗前基线病毒载量分析,以及治疗结束后的应答评估。

2.HCV基因分型：采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者,需要先检测基因型。在DAAs时代,优先考虑可检测出多种基因型和基因亚型并同时可获得RASs结果的方法,如Sanger测序法。

3.HCV RASs检测：目前检测RASs的方法包括：PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法,PCR产物直接测序法即可满足临床上DAAs方案选择的需求。

6 肝纤维化的无创诊断

目前,常用的方法包括血清学和瞬时弹性成像两大类。血清学方法通常是指包括多种临床指标的模型。其中APRI和FIB-4简单易行,但灵敏度和特异度不高[24]。

1.APRI评分：为天冬氨酸转氨酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(aspartate aminotransferase-toplatelet ratio index,APRI),可用于肝硬化的评估[25]。成人中APRI评分＞2,预示患者已经发生肝硬化。APRI=AST(/ULN)÷ PLT(109/L)×100。

2.FIB-4指数：基于丙氨酸转氨酶(ALT)、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于显著肝纤维化(相当于Metavir≥F2)的诊断。成人中FIB-4指数＞3.25,预示患者已经发生显著肝纤维化。FIB-4=[年龄(岁)×AST(U/L)]÷[PLT(109/L)×ALT(U/L)的平方根]。

3.瞬时弹性成像(transient elastography,TE)：TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查,其优势为操作简便、重复性好,能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化;但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响,其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。肝硬度测定值(LSM)≥14.6

kPa诊断为肝硬化,LSM＜9.3 kPa可排除肝硬化;LSM≥9.3 kPa可诊断进展性肝纤维化,LSM＜7.3 kPa排除进展性肝纤维化;LSM≥7.3 kPa可诊断显著肝纤维化[26]。TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠,对肝硬化的诊断更准确。已有较多的研究报道TE和血清学标志物用于诊断HCV和HIV/HCV合并感染者的显著肝纤维化/肝硬化,可帮助筛选出需优先治疗的患者。两者联合检测可以提高诊断准确性[24]。

其他还有声辐射力脉冲成像/点的剪切波弹性成像(ARFI/pSWE)和二维剪切波弹性成像(2DSWE),似乎可以克服TE在肥胖和腹水患者中的缺点,可作为替代方法,但是,质量标准尚未很好建立[24]。核磁共振弹性成像(MRE)昂贵、耗时,目前更适合于研究[24]。

推荐意见2：如果抗-HCV阳性,应进一步检测血清或血浆HCV RNA或HCV核心抗原(HCV RNA检测不可进行时),以明确是否为现症感染。怀疑HCV急性感染时,即使抗-HCV阴性,也需要检测HCV RNA(A1)。

推荐意见3：可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。这些无创指标联合应用,可以提高肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时,建议进行肝组织学检查明确诊断(A1)。

7 影像学诊断

目前,常用的影像学诊断方法包括腹部超声(US)检查、电子计算机断层成像(CT)和核磁共振成像(MRI或MR)等,主要目的是监测慢性HCV感染肝硬化疾病进展情况,发现占位性病变和鉴别其性质,尤其是监测和诊断HCC。

1.腹部US检查：操作简便、直观、无创性和价廉,US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变,但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。

2.CT：CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法,用于观察肝脏形态,了解有无肝硬化,及时发现占位性病变和鉴别其性质,动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。

3.MRI或MR：无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT[27]。

8 病理学诊断

肝活组织检查(简称肝活检)对丙型肝炎的诊断、炎症活动度和纤维化分期评价、疗效和预后判断等方面至关重要。丙型肝炎的肝脏组织病理学与其他病毒性肝炎相似,可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。其病理学特征包括：肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润;汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润,甚至淋巴滤泡样结构形成;可见小胆管损伤,甚至小胆管结构破坏,细胞角蛋白(cytokeratin,CK)19或CK7免疫组织化学染色有助于鉴别;可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂肪变性,区带分布不明显,基因3型、1型和4型较易见,肝活检组织学评价建议采用Metavir或Ishak评分系统。急性丙型肝炎无肝纤维化,肝细胞脂肪变性较轻或无,一般无界面炎(旧称碎屑样坏死),临床上除非与其他肝病相鉴别,通常不行肝活检。

9 临床诊断

9.1 急性丙型肝炎的诊断

1.流行病学史：有明确的就诊前6个月以内的流行病学史,如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。

2.临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疽。多数患者无明显症状,表现为隐匿性感染。

3.实验室检查：ALT可呈轻度和中度升高,也可在正常范围之内,有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCV RNA检测阳性的结果。部分患者HCV RNA可在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。

9.2 慢性丙型肝炎的诊断

1.诊断依据：HCV感染超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明。抗-HCV及HCV RNA阳性,肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。

2.病变程度判定：肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。HCV单独感染极少引起肝衰竭,HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为肝衰竭。

3.慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

10 治疗目标和治疗终点

抗病毒治疗的目标是清除HCV,获得治愈,清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现,逆转肝纤维化,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC,提高患者的长期生存率,改善患者的生活质量,预防HCV传播[23,28]。其中进展期肝纤维化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代偿的发生率,可降低但不能完全避免HCC的发生,需长期监测HCC的发生情况;Child-Pugh评分A和B级的肝硬化患者HCV的清除有可能延缓或降低肝移植的需求,对该部分患者中长期生存率的影响需进一步研究;肝移植患者移植前抗病毒治疗可改善移植前的肝功能及预防移植后再感染,移植后抗病毒治疗可提高生存率[23]。治疗终点定义为抗病毒治疗结束后12或24周,采用敏感检测方法(检测下限≤15 IU/ml)检测血清或血浆HCV RNA检测不到(SVR12或24)。

11 抗病毒治疗的适应证

所有HCV RNA阳性的患者,不论是否有肝硬化、合并慢性肾脏疾病或者肝外表现,均应接受抗病毒治疗。但在医疗资源有限的情况下,应在考虑患者意愿、患者病情及药物可及性的基础上,让这部分患者尽可能得到治疗。进展期肝纤维化或肝硬化,显著肝外表现(例如HCV相关混合冷球蛋白血症血管炎、HCV免疫复合物相关肾病、非霍奇金B细胞淋巴瘤等),肝移植后HCV复发,合并加速肝病进展的疾病(其他实质器官或干细胞移植术后、HBV/HCV共感染、HIV/HCV共感染、糖尿病等),传播HCV高风险的患者(静脉药瘾者、MSM、有生育愿望的育龄期女性、血液透析患者、囚犯等)需立即进行治疗。

育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠,已经妊娠者,可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠,则应告知,避免在服用DAAs期间妊娠[5]。

推荐意见4：所有HCV RNA阳性的患者,均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周,采用敏感检测方法(检测下限≤15 IU/ml)检测血清或血浆HCV RNA检测不到(SVR12或24)(A1)。

推荐意见5：育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠,已经妊娠者,可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。如果妊娠试验排除妊娠,则应告知,避免在服用DAAs期间妊娠(B1)。

12 治疗前的评估

采用敏感检测方法(检测下限≤15 IU/ml)进行血清或血浆HCV RNA定量检测。如果高敏的HCV RNA检测不可进行时,可使用非高敏HCV RNA检测(检测下限≤1 000 IU/ml),如果非高敏HCV RNA试剂检测低于检测线,建议再使用高敏试剂进行检测确认。

慢性丙型肝炎进行抗病毒治疗前需评估肝脏疾病的严重程度,是否存在进展期肝纤维化或者肝硬化,有失代偿期肝硬化病史者,不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。代偿期肝硬化患者,若不能进行密切临床或实验室监测者,不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。进展期肝纤维化和肝硬化治疗后即使获得SVR,也需要监测HCC的发生,以及肝硬化并发症的发生情况。基线评估纤维化分期应采用无创诊断方法,仅在有其他潜在病因时才进行肝活检。

治疗前需评估肾功能[肌酐/估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)]。eGFR低于30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的肾功能不全患者应尽量避免应用包含索磷布韦(sofosbuvir,SOF)的治疗组合。失代偿期肝硬化兼肾功能严重损伤患者,可谨慎使用含SOF方案。

我国国家医疗保险报销方案针对基因1b型患者及基因非1b型患者的报销方案不同,因此通过医疗保险经费进行治疗时,需要检测患者的基因型是1b型还是非1b型。采用泛基因型DAAs方案的感染者,且当地基因3b型流行率低于5%的情况下,可以不检测基因型。如采用基因型特异性DAAs方案的感染者,需要先检测基因型。在基因3b亚型流行率超过5%的地区,也需要检测基因型,并且基因分型的检测方法需要能检测出基因3b亚型。

不推荐治疗前行HCV RASs检测。在有些地区,如果唯一可及的治疗方案需要进行治疗前RASs检测,而且RASs的检测易于获得且结果可靠,则建议进行RASs检测,包括：(1)阿舒瑞韦/达拉他韦治疗基因型1b型初治或经治伴或不伴肝硬化患者;(2)艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗基因1a型初治或经治伴或不伴肝硬化患者;(3)来迪派韦/索磷布韦治疗基因1a型经治伴或不伴肝硬化患者;(4)DAAs治疗失败者,包括突破和复发,可进行RASs检测。

治疗前需要检测HBsAg以了解有无合并HBV感染。治疗前评估患者的合并疾病以及合并用药,评估DAAs与合并用药间的潜在药物间相互作用。特定细胞色素酶P450/P糖蛋白诱导剂(如卡马西平、苯妥英钠)可显著降低DAAs的血药浓度,禁与所有DAAs治疗方案合用。

推荐意见6：丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前,需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCV RNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况(B1)。

13 DAAs药物

在国际上已经获批准的DAAs中,大部分已经在我国获得批准。有部分DAAs已经进入快速审批通道,即将获得批准。国产DAAs部分已经进入核查阶段,近期将获得批准,还有部分在临床试验阶段。表3汇总了DAAs的情况,其中,艾尔巴韦/格拉瑞韦以及来迪派韦/索磷布韦用于HCV基因1b型的慢性丙型肝炎患者;索磷布韦/维帕他韦用于HCV基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者,为国家医疗保险报销方案。

14 泛基因型方案

14.1 索磷布韦/维帕他韦

每片复合片剂含索磷布韦400 mg及维帕他韦100 mg,1片,1次/d,治疗基因1～6型初治或者聚乙二醇干扰素ɑ联合利巴韦林或索磷布韦(PRS)经治患者,无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周,针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV,失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周。含NS5A抑制剂的DAAs经治患者,如果选择该方案,需要联合RBV疗程24周。

在III期临床试验中,索磷布韦/维帕他韦治疗12周,在基因1型(纤维化 F0～F4,基因1a型为主)、2型(纤维化 F0～F4)、3型(纤维化 F0～F3)、4型(纤维化F0～F4)、5型(纤维化 F0～F3)和6型(纤维化F0～F4)的SVR12率分别为99%、100%、97%、100%、97%和100%;索磷布韦/维帕他韦治疗12周,在基因3型(纤维化F4)和基因5型(纤维化F4)的SVR12率分别为91%和100%;索磷布韦/维帕他韦联合RBV治疗12周,在失代偿肝硬化基因1a型、1b型、2型、3型和 4型的 SVR率分别为94% 、100% 、100% 、85% 和 100%[29]。

以我国人群为主的亚洲临床试验结果显示,索磷布韦/维帕他韦治疗12周,在基因1a型、1b型、2型、3a型、3b型和6型的SVR12率分别为100%、100%、100%、95%、76%和99%[1]。有限数据显示,索磷布韦/维帕他韦治疗我国基因3b型无肝硬化患者12周的SVR率为96%,肝硬化患者的SVR率为50%,因此,在基因3b亚型流行率超过5%的地区,需要分辨出基因3b亚型。基因3b型肝硬化患者如使用此方案,建议加用RBV治疗12周。

对于接受索磷布韦/维帕他韦治疗12周的患者,因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.2%,出现任何严重不良事件的患者比例为3.2%,其中失代偿期肝硬化人群为18%。在临床试验中,头痛、疲劳和恶心是在接受12周索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中最常见(发生率≥10%)的治疗引起的不良事件。上述及其他不良事件在接受安慰剂治疗的患者与接受索磷布韦/维帕他韦治疗的患者中的报告频率相似[1]。

14.2 格卡瑞韦/哌仑他韦

每片复合片剂含格卡瑞韦100 mg/哌仑他韦40 mg,3片,1次/d,治疗基因1～6型,初治无肝硬化患者,以及非基因3型代偿期肝硬化患者,疗程8周;初治基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者、非基因3型无肝硬化患者8周,代偿期肝硬化患者12周。基因3型PRS经治患者疗程16周。不含NS5A抑制剂但是含蛋白酶抑制剂(proteinase inhibitor,PI)的DAAs经治基因1型患者疗程12周,含NS5A抑制剂不含PI的DAAs经治基因1型患者,疗程16周。既往NS5A抑制剂联合PI治疗失败的患者,以及DAAs治疗失败的基因3型患者不建议使用该方案。该方案禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者。

在III期临床试验中,格卡瑞韦/哌仑他韦治疗8周,在基因1型(纤维化F0～F3,基因1a型为主)、2型(纤维化F0～F3)、3型(纤维化F0～F3)、4型(纤维化F0～F3)、5型(纤维化F0～F3)和6型(纤维化F0～F3)的 SVR12率分别为 99.8%、99%、97%、100%、100%和100%;格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周,在基因1型(纤维化F4)、2型(纤维化F4)、4型(纤维化F4)、5型(纤维化F4)和6型(纤维化F4)的SVR率为99%、100%、100%、100%和100%;格卡瑞韦/哌仑他韦治疗16周,在基因3型(纤维化F4)的SVR12率为96%[30]。

格卡瑞韦/哌仑他韦针对基因3型患者初治非肝硬化疗程为8周,初治代偿期肝硬化疗程需12周;经治患者伴或不伴肝硬化,需要延长疗程至16周。因此,在基因3型流行率超过5%的地区,需要分辨出基因3型。

对于接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者,因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.1%,在肝或肾移植患者中出现任何严重不良事件的患者比例为2%。在临床试验中,头痛和疲乏是在接受格卡瑞韦/哌仑他韦治疗的患者中最常见(发生率≥10%)的治疗引起的不良事件。安慰剂治疗组患者不良反应的发生率与本品治疗组相似[30-31]。

14.3 索磷布韦联合达拉他韦

索磷布韦400 mg(1片)联合达拉他韦100 mg(1片),1次/d,疗程12周。肝硬化患者加用RBV,对于RBV禁忌的肝硬化患者,需将疗程延长至24周。国外一项 IIb期临床试验的数据显示,SVR率为95% ～100%[32]。

14.4 索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦

每片复合片剂含索磷布韦400 mg/维帕他韦100 mg/伏西瑞韦100 mg,1片,1次/d,治疗基因1～6型,既往含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者,疗程12周。针对基因1a型或基因3型患者,不含NS5A抑制剂的DAAs治疗失败患者,或者基因3型肝硬化患者,建议选择该方案治疗12周。索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦主要用于DAAs治疗失败患者,针对基因3型初治或PRS经治肝硬化患者,可以考虑选择此方案[23]。

15 基因型特异性方案

15.1 基因1型

1.达拉他韦联合阿舒瑞韦：达拉他韦片60 mg(1次/d)和阿舒瑞韦软胶囊100 mg(2次/d),治疗基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者,疗程24周。日本的一项开放该方案的III期临床试验数据显示,基因1b型对干扰素不适合/

不耐受患者的SVR24率为87.4%,无应答或部分应答患者为80.5%;肝硬化患者与非肝硬化患者SVR率相似,分别为90.9%和84.0%[33]。在中国大陆、台湾及韩国开展的该方案III期临床试验数据显示,干扰素不适合/不耐受基因1b型患者SVR12率为91% ～99%(野生株SVR率可以达到99%),肝硬化患者和非肝硬化患者SVR率相似,分别为90%和92%[34-35]。基线病毒在L31(F、I、M或V)或Y93(H)位点检测出HCV NS5A RAS的基因1b型患者中,阿舒瑞韦软胶囊联合盐酸达拉他韦片的疗效降低,因此,采用此方案时,应该基线检测这2个位点的RAS。

2.奥比帕利+达塞布韦±RBV方案：奥比他韦(12.5 mg)/帕立瑞韦(75 mg)/利托那韦(50 mg)复合单片药(奥比帕利2片,1次/d,与食物同服),以及达塞布韦250 mg,1片,2次/d,基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周;轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑治疗8周。基因1a型无肝硬化患者,联合RBV疗程12周;基因1a型肝硬化患者,联合RBV疗程24周。

两项针对754例来自中国大陆、中国台湾和韩国的奥比帕利+达塞布韦±RBV治疗基因1b型患者的III期临床试验数据显示,无论患者以往是否接受过干扰素抗病毒治疗、是否合并代偿性肝硬化,在接受此方案治疗后SVR12率为99.5% ～100%[36-37]。国外数据显示,使用该方案治疗患者的总SVR率为91%～100%[38-40]。该治疗方案的大多数不良事件为轻度,常见(发生率≥10%)不良事件和实验室指标异常包括总胆红素升高(36.5%)、乏力(19.0%)、非结合胆红素升高(19.0%)、结合胆红素升高(17.5%)和贫血(14.3%)。3例(4.8%)患者发生≥3级不良事件,均被研究者判定为与研究药物无关。无患者出现导致提前停药的不良事件[36-37]。

3.艾尔巴韦/格拉瑞韦：每片复合片剂含艾尔巴韦50 mg和格拉瑞韦100 mg,1片,1次/d,治疗基因1型初治以及聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林(pegylated IFN-a and ribavirin,PR)经治患者,疗程12周。但是针对基因1a型,在既往抗病毒治疗过程中就失败的患者,需要联合RBV,并且疗程延长至16周。中国基因1a型流行率仅为1.4%。

在包含115例中国慢性丙型肝炎受试者的一项国际多中心试验C-CORAL中,基因1、4、6型及初治、伴或不伴肝硬化的受试者接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗12周。本试验入选的115例中国受试者的中位年龄46(20～77)岁,48%为男性;平均体质量指数为24 kg/m2;72%基线HCV RNA水平超过5.9 log10IU/ml;17%存在肝硬化;92%为基因1b型,4%为基因1型其他亚型,4%为基因6型感染者。总体上,基因1型、伴或不伴肝硬化的初治受试者接受本品治疗12周,98%(109/111)的受试者达到了SVR,＜2%(2/111)患者因复发未达到SVR。无论是否伴有肝硬化,SVR率基本一致[41]。

一项来自12个国际Ⅱ/Ⅲ期临床试验数据的综合分析,包括慢性丙型肝炎基因1或4型受试者780例,这些患者来自亚洲15个国家。他们接受了艾尔巴韦/格拉瑞韦,疗程12周;或艾尔巴韦/格拉瑞韦加RBV 16周。所有受试者中有756/780(96.9%)获得SVR12,其中748/772(96.9%)接受艾尔巴/韦格拉瑞韦治疗12周,8例(100%)接受艾尔巴韦格/拉瑞韦加RBV治疗16周。在1b基因型感染人群中,SVR12的发生率为691/709(97.5%),并且没有年龄、高基线病毒载量或肝硬化的影响。对于接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者,因不良事件而永久停止治疗的患者比例为0.9%,出现任何严重不良事件的患者比例2.6% ～3.9%。临床试验中,疲乏和头痛是在接受艾尔巴韦/格拉瑞韦治疗的患者最常见(发生率≥10%)的治疗引起的不良事件[42]。

4.来迪派韦/索磷布韦：每片复合片剂含索磷布韦400 mg和来迪派韦90 mg,1片,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周,初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。代偿期或失代偿期肝硬化患者,应联合RBV疗程12周;或者,如有RBV禁忌或不耐受,则不使用RBV,但疗程延长至24周。

在一项包含中国的国际多中心开放标签临床试验中研究了来迪派韦/索磷布韦的疗效,该试验在初治和经治的基因1型慢性HCV感染者中评估了12周的安全性和疗效。接受治疗的中国受试者(n=206)平均年龄为47岁,50.0%男性;总计32/206受试者(15.5%)在基线时患有代偿期肝硬化,100/206受试者(48.5%)为经治患者。基线HCV RNA平均值为6.3 log10IU/ml,82.5%的受试者基线 HCV RNA超过5.9 log10IU/ml。206例受试者,无论是否伴有肝硬化,SVR12率均为100%[43]。

无中国受试者出现导致提前停用来迪派韦/索磷布韦片的不良事件。对于中国受试者,最常见的治疗相关不良事件[均占1%(2/206)]为恶心、胃食管反流病、疲劳、发热、头痛和ALT升高。此方案安全性好[43]。

国外数据显示,使用该方案治疗总体SVR12率为93% ～99%[44-46]。ION-3临床试验在基因1型初治非肝硬化患者中评估了联合或不联合RBV 8周来迪派韦/索磷布韦或者12周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效。患者按照1∶1∶1的比例随机分入三个治疗组,并按 HCV基因亚型分层(1a与1b)。不联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗疗效不差于联合RBV的8周来迪派韦/索磷布韦治疗和12周来迪派韦/索磷布韦治疗。在基线 HCV RNA＜6.8 log10IU/ml的患者中,8周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为97%(119/123),12周来迪派韦/索磷布韦治疗的SVR12率为96%(126/131)[46]。

15.2 基因2型

索磷布韦400 mg 1次/d和RBV(＜75 kg者1 000 mg 1次/d;≥75 kg者1 200 mg 1次/d),疗程12周。肝硬化患者,特别是肝硬化经治患者,疗程应延长至16～20周。该方案的总SVR12率为95%,无肝硬化患者可达97%,而肝硬化患者为83%[47-48]。但是如果其他可以治疗基因2型的泛基因型方案可及时,不建议仅用一种 DAA索磷布韦联合 RBV治疗。

索磷布韦/来迪派韦400 mg/90 mg,1次/d,疗程12周。一项在中国台湾开展的3b期临床试验中,43例感染HCV基因2型、伴HBV感染者,接受索磷布韦/来迪派韦12周,SVR12率达100%[49]。

15.3 基因3型

索磷布韦400 mg 1次/d和RBV(＜75 kg者1 000 mg 1次/d;≥75 kg者1 200 mg 1次/d),疗程24周。非肝硬化初治患者采用此方案SVR率为94%,非肝硬化经治患者为87%,而肝硬化经治患者SVR率仅为60%,因此,肝硬化经治患者不建议选择此方案[50]。如果泛基因型方案可及时,不建议选择此方案。中国开展的III期临床试验显示,索磷布韦联合RBV,疗程24周,在126例基因3型患者中,95.2%患者获得SVR12[51]。

15.4 基因4型

中国患者基因4型流行率非常低,基因4型患者可以选择的基因型特异性方案如下：

1.艾尔巴韦/格拉瑞韦：艾尔巴韦/格拉瑞韦1片,1次/d,治疗基因4型初治以及PR经治患者,疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者,需要联合RBV,并且疗程延长至16周[41]。

2.来迪派韦/索磷布韦：来迪派韦/索磷布韦1片,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周。经治患者不建议使用此方案[5]。

3.奥比帕利联合 RBV方案：奥比他韦(12.5 mg)/帕立瑞韦(75 mg)/利托那韦(50 mg)复合单片药(奥比帕利,2片,1次/d,与食物同服),联合RBV,无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周。

15.5 基因5/6型

来迪派韦/索磷布韦1片,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周。经治患者不建议使用此方案[5]。

治疗方案汇总请见表4及表5。

16 含聚乙二醇干扰素α的方案

16.1 达诺瑞韦联合利托那韦及PR

达诺瑞韦(Danoprevir,DNV)100 mg,1片,2次/d,加上利托那韦100 mg,1片,2次/d,联合聚乙二醇干扰素 α 180 μg,皮下注射,1次/周,以及 RBV,每天总量1 000 mg(体质量＜75 kg)或者1 200 mg(体质量≥75 kg),分2～3次口服),治疗基因1b型非肝硬化患者,疗程12周。

在中国大陆进行的II期临床试验(MAKALU研究)纳入的70例初治、非肝硬化、基因1型患者,给予达诺瑞韦联合利托那韦及PR治疗12周,SVR12率可达96%(66/69)。在之后的 III期临床试验(MANASA研究)中纳入141例受试者,SVR12率可达97%(136/140)。

在我国大陆人群中进行II期、III期临床试验表明,达诺瑞韦联合PR方案治疗后,无受试者因不良事件退出治疗,与达诺瑞韦相关的不良事件中仅恶心和腹泻发生率超过10%,且未观察到与肝功能相关的3级和4级实验室检查值异常,由于从传统的PR方案48周缩减到12周,整体上与PR相关的不良反应明显减少,但仍然需要监测[52-53]。

16.2 索磷布韦联合PR

聚乙二醇干扰素α(1次/周)、RBV(＜75 kg者1000mg1次/d;≥75 kg者1 200 mg 1次/d)和索磷布韦400 mg 1次/d三联治疗,治疗基因1～6型,疗程12周。但是此方案从药物费用以及药物不良反应考虑,不建议选择[47,54]。

除以上已经在中国上市的 DAAs,还有许多DAAs正在进行临床试验,或者已经完成临床试验并向国家药品监督管理局药品审评中心提交了新药注册申请。截至目前,已经递交了新药注册申请的药物有：

1.可洛派韦(Coblopasvir,CLP)：可洛派韦联合索磷布韦,一项Ⅱ期临床试验纳入初治的基因1、2、3或6型HCV感染者110例,10.9%的患者合并代偿期肝硬化。1例无肝硬化的患者未能完成随访,退出研究。109例患者SVR12率为99.1%,1例6型肝硬化患者出现病毒学复发。大部分不良事件不需要治疗,可以自行缓解[55]。国内大陆开展的一项单臂、开放标签、III期试验数据显示总体 SVR12率为97%[56]。

2.拉维达韦(Ravidasvir,RDV)：拉维达韦是一种高耐药屏障的泛基因型NS5A抑制剂。中国大陆II/III期临床试验中424例初治无肝硬化HCV基因1型患者,接受拉维达韦联合达诺瑞韦、利托那韦和RBV治疗12周,总体SVR12率为96%(ITT分析)和99%(PPS分析)。1例患者因为药物过敏反应中断治疗。试验期间未发生与治疗相关的严重不良事件(serious adverse event,SAE)[57]。泰国和马来西亚开展的国际多中心,拉维达韦联合索磷布II/III期临床试验纳入了300例HCV基因1、2、3、6型受试者。ITT分析显示,12周疗程在非肝硬化受试者中总体SVR12为97%(213/219),24周疗程在肝硬化受试者中SVR12率为96%(78/81),基因3型肝硬化中为96%(51/53)[58]。

3.依米他韦(Yimitasvir,YMV)：依米他韦联合索磷布韦,一项Ⅱ期临床试验纳入129例初治和经治无肝硬化的基因1型患者,其中18.6%为经治患者。总体SVR率为98.4%(ITT分析)和100%(PPS分析)。初治患者SVR率为98.10%,经治患者SVR率为100%(24/24)。试验过程中未发生治疗期间病毒学失败(包括突破、反弹和疗效不佳)、治疗结束后复发等情况。大部分不良事件不需要治疗,可以自行缓解。未发生与研究相关的≥3级的不良事件或SAE,未出现受试者因为不良事件而终止治疗或导致死亡的情况[59]。

推荐意见7：泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦,400 mg/100 mg,1次/d,治疗基因1～6型初治或者PRS经治患者,无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周,针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV,失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周(A1)。

推荐意见8：泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦,300 mg/120 mg,1次/d,初治基因1～6型无肝硬化患者及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周;基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者,非基因3型无肝硬化患者8周,代偿期肝硬化患者12周。基因3型PRS经治患者疗程16周(A1)。

推荐意见9：基因1b型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦,50 mg/100 mg,1次/d,治疗基因1型初治以及PR经治患者,疗程12周(A1)。来迪派韦/索磷布韦,90 mg/400 mg,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年患者。无肝硬化患者疗程12周,初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。肝硬化患者联合RBV疗程12周;或者不使用RBV但疗程延长至24周(A1)。奥比帕利,2片,1次/d,以及达塞布韦,250 mg,2次/d,基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周;轻度至中度肝纤维化的初治基因1b型患者可以考虑治疗8周(A1)。

推荐意见10：基因4型患者可以选择：艾尔巴韦/格拉瑞韦,50 mg/100 mg,1次/d,初治以及PR经治患者,疗程12周。但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者,需要联合RBV,并且疗程延长至16周。来迪派韦/索磷布韦1片,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周(A1)。

推荐意见11：基因5/6型患者可以选择：来迪派韦/索磷布韦,90 mg/400 mg,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周(A1)。

推荐意见12：考虑到DAAs方案的可负担性的原因,部分DAAs联合聚乙二醇干扰素α的方案可应用于临床(A1)。

17 特殊人群抗病毒治疗

17.1 失代偿期肝硬化患者的治疗和管理

失代偿期肝硬化患者,如无影响其生存时间的其他严重并发症,应即刻开始抗病毒治疗。NS3/4A蛋白酶抑制剂、干扰素禁止用于失代偿期肝硬化患者。伴有肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿病史或CTP评分7分及以上的患者,不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案,因其血药浓度升高和/或缺乏安全性数据。CTP评分5或6分的患者,若不能进行密切临床或实验室监测者,不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案[60]。

抗病毒治疗方案可以选择：来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6 型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)或索磷布韦+达拉他韦(泛基因型),以及RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周,RBV起始剂量600 mg/d,随后根据耐受性逐渐调整。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV,则不联合RBV,但疗程延长至24周。

肝硬化失代偿患者DAAs抗病毒治疗期间不良事件发生风险极高,因此,应在有HCV治疗经验中心进行治疗,抗HCV治疗期间需进行严密的监测,如果发生严重肝功能失代偿应停止治疗。治疗后也要继续随访及评估。失代偿期肝硬化患者DAAs抗病毒治疗的疗效低于无肝硬化及代偿期肝硬化患者,SVR率约为94%(ASTRAL-4研究)[61-62]。

17.2 儿童的治疗和管理

儿童HCV感染的诊断及评价与成人一样,但一般儿童感染时间相对较短,疾病进展缓慢。感染HCV母亲所生的新生儿诊断依赖于HCV RNA检测。12岁以下儿童,目前尚无推荐的DAAs治疗方案。年龄小于12岁的HCV感染者应推迟治疗,直至患者到12岁或直至DAAs批准用于＜12岁的患者。12岁及以上或者体质量超过35 kg的青少年应当接受治疗,以干扰素为基础的方案不再推荐用于儿童及青少年患者[5]。

12岁及以上或者体质量超过35 kg的青少年,基因1、4、5、6 型感染,初治/经治无肝硬化,或初治代偿期肝硬化患者予以400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周,经治代偿期肝硬化患者治疗24周。HCV基因2型,予以400 mg索磷布韦联合RBV治疗12周,HCV基因3型,治疗24周[63-64]。

12岁及以上或者体质量超过45 kg的基因1、2、3、4、5、6型无肝硬化或代偿期肝硬化青少年患者,采用格卡瑞韦/哌仑他韦(300 mg/120 mg,1次/d)治疗,格卡瑞韦/哌仑他韦无需调整剂量,初治基因1～6型无肝硬化和非基因3型代偿期肝硬化患者的疗程为8周;基因3型代偿期肝硬化患者的疗程为12周。PRS经治患者中,非基因3型无肝硬化的疗程为8周,代偿期肝硬化的疗程为12周,基因3型PRS经治患者的疗程为16周[65]。

17.3 基因3型患者

我国基因3型患者中3a、3b亚型分别占46%、54%,后者占比远高于欧美国家(仅占1%),西南地区该占比更高,达70%。另外值得注意的是,中国基因3型患者中NS5A Y93H突变流行率仅1.6%,主要是 A30K+L31M双位点突变,流行率高达94%[66-67]。

目前仅索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦+RBV发表了中国基因3型患者中的III期临床试验数据。12周索磷布韦/维帕他韦治疗中国基因3a型无肝硬化或代偿期肝硬化患者的SVR12率分别为90%和100%,治疗中国基因3b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者的SVR12率分别为96%和50%[1]。

17.4 肾损伤患者的治疗和管理

HCV感染合并慢性肾损害(chronic kidney disease,CKD)包括慢性肾病、血液透析及肾衰竭的患者。治疗前应该评估两种疾病的风险及疾病的严重程度,然后决定选择何种治疗方案。肾衰竭等待肾移植的患者应该尽早抗病毒治疗,因为移植后应用的免疫抑制剂可以加重、加快肝病进展。HCV感染者合并有CKD的比例远远高于普通人群,8.5%的20～64岁及26.5%的超过65岁的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV阳性率也明显高于普通人群,并且HCV伴CKD的患者其他系统的疾病风险明显增加。CKD合并HCV感染者经DAAs治疗获得SVR后,患者临床获益明显,肝病进展延缓或者阻断,肾病进展也将延缓,甚至其他系统的疾病发生风险降低。因此,所有合并HCV感染的CKD患者,均应立即接受抗病毒治疗。

NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5A抑制剂和NS5B非核苷聚合酶抑制剂,这三类中大部分药物主要经过肝脏代谢,可用于CKD患者,例如艾尔巴韦/格拉瑞韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、阿舒瑞韦联合达拉他韦、奥比帕利联合达塞布韦等。NS5B核苷聚合酶抑制剂(索磷布韦)主要代谢产物GS-331007的主要消除途径是肾清除。

CKD患者推荐使用无干扰素的DAAs治疗方案。对于CKD 1-3b期患者[eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1],DAAs的选择无特殊,与没有CKD的患者一致。对于CKD 4～5期[eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]和CKD 5D期(透析)患者,建议根据基因型选择无RBV、不含索磷布韦的DAAs治疗方案,例如格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型),或者格拉瑞韦艾尔巴韦(基因1、4型),以及其他选择：奥比帕利/达塞布韦(基因1型)、阿舒瑞韦/达拉他韦(基因1b型,阿舒瑞韦用于未透析的CKD 4～5期患者时剂量减半)。

索磷布韦/维帕他韦治疗HCV基因1～6型接受透析的患者,SVR12率达95%(56/59);来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、4～6型未接受透析的患者,SVR12率达100%(18/18);来迪派韦/索磷布韦治疗HCV基因1、2、4～6型接受透析的患者,SVR12率达94%(89/95)。如无其他方案可选,可使用索磷布韦/维帕他韦或来迪派韦/索磷布韦治疗伴透析患者,来迪派韦/索磷布韦治疗不伴透析的患者[23,68]。

针对肾移植受者,禁止使用干扰素,而药物-药物相互作用(drug-drug interaction,DDI)是选择DAAs方案时需要考虑的一个重要因素,可查阅关于药物相互作用的在线资源(http：//www.hep-druginteractions.org,或者丙型肝炎虚拟社区 HCV DDI APP)。肾移植后CKD 1～3b期患者[eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1],可以选择来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6 型),或者索磷布韦/维帕他韦(泛基因型),不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植后CKD 4～5期[eGFR ＜ 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]和CKD 5D期(透析)患者,可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型),同时需监测免疫抑制剂血药浓度,必要时调整免疫抑制剂剂量。其他实质脏器移植后患者的治疗方案选择同肾移植后患者[69-75]。

17.5 肝移植患者的治疗和管理

等待肝移植且MELD评分＜18～20分患者应在移植前尽快开始治疗,并在移植前完成全部治疗疗程。治疗后进一步评估获得SVR后的肝功能改善情况,如果肝功能改善明显,患者甚至可能从移植等待名单中移除。等待肝移植且MELD评分≥18～20分患者应首先进行肝移植,移植后再进行抗HCV治疗,但是,如果等待时间超过6个月,可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗[23]。

等待肝移植且肝功能失代偿的患者,肝移植前治疗方案同失代偿期肝硬化患者。等待肝移植,但是无肝硬化或者代偿期肝硬化患者,应在肝移植前开始抗病毒治疗,以预防HCV复发及移植后并发症,如果需要立即肝移植,也可在肝移植后进行抗病毒治疗,也可获得较高SVR率。

对于肝移植后患者HCV再感染或复发,及时进行抗病毒治疗与患者的全因死亡密切相关。移植后由于需要长期应用免疫抑制剂,HCV复发或再感染后可以明显加速肝脏纤维化,导致移植肝发生肝硬化甚至肝衰竭。因此,肝移植的患者一旦出现HCV RNA阳性,应该及时抗病毒治疗。

抗HCV治疗期间或之后需监测免疫抑制剂的血药浓度。移植后HCV复发或者再感染,可选择的治疗方案来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型),治疗时无需调整免疫抑制剂剂量。无肝硬化或代偿期肝硬化患者使用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)治疗12周。失代偿期肝硬化患者使用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)以及RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周,RBV起始剂量600 mg/d,随后根据耐受性逐渐调整剂量;如果有RBV禁忌或不耐受,使用无RBV的来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6 型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)方案治疗24周。移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化,但是eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者,可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周,治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度,必要时调整免疫抑制剂剂量[76]。

抗-HCV阳性、HCV RNA阳性捐献者的器官可移植于HCV RNA阳性的患者,但是已有中度或进展期肝纤维化的肝脏不推荐用于移植供体。

17.6 静脉药瘾(people who inject drugs,PWID))以及接受阿片类似物替代治疗(opioid substitution therapy,OST)者的治疗和管理

PWID应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA,PWID都应有机会得到OST及清洁注射器。所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病毒治疗,抗病毒治疗方案选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者,注意治疗时的DDI问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染,至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗[77]。

17.7 血友病/地中海贫血等血液疾病患者的治疗和管

对于血友病等血液系统疾病患者合并HCV感染时,地中海贫血、镰刀细胞贫血的患者合并HCV感染时,HCV抗病毒治疗的指征不变,患者应积极接受抗病毒治疗。选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者[23]。

17.8 精神疾病患者的治疗和管理

慢性HCV感染可引起中枢或外周神经系统和精神异常,常见为焦虑、抑郁、失眠等,应与肝性脑病鉴别[78-79]。既往有精神病史的患者,为聚乙二醇干扰素α治疗禁忌,根据该类患者的病情,应给予无干扰素的DAAs抗HCV治疗。若治疗期间出现精神症状,可用抗精神疾病类药物治疗。在使用抗精神疾病类药物和抗HCV药物治疗时,要注意DDI问题。

17.9 HBV合并感染患者的治疗和管理

合并HBV感染时,患者HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值,而HCV多为肝病进展的主要原因。因此对于该类患者,要注意检测HBV和HCV的活动状态,以决定如何选择HBV和HCV的抗病毒治疗方案[23]。

HBV/HCV合并感染者的抗HCV的治疗方案和治疗原则与单一HCV感染者相同。如果患者符合HBV抗病毒治疗指征,可考虑予以干扰素或核苷(酸)类似物抗HBV治疗。HBsAg阳性患者在治疗HCV过程中,HBV DNA有再激活的风险。因此,在抗HCV治疗期间和治疗后3个月内,联合核苷(酸)类似物预防HBV再激活[23]。

对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者,需每月监测血清ALT水平,如果在抗HCV治疗期间或之后ALT异常或较前升高,则需进一步完善HBsAg和HBV DNA检测;若HBsAg和HBV DNA阳性,则需开始核苷(酸)类似物抗HBV治疗[49,80]。

17.10 HIV/HCV合并感染患者的治疗和管理

合并HIV感染时可能引起病情进展,尤其是伴有免疫功能不全或CD4+细胞明显降低的患者,因此,所有合并HIV感染患者均需要评估是否抗HCV治疗。治疗前可进行肝活检或无创检查,以评估肝脏病变严重情况。

针对合并HIV感染的慢性丙型肝炎患者,其治疗方案与慢性丙型肝炎患者相同。无干扰素、无RBV的DAAs治疗方案同样适用于HIV合并感染者,该类人群中 SVR率与无 HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用,治疗方案和药物剂量需要调整[77,81]。

17.11 急性丙型肝炎患者的治疗和管理

急性丙型肝炎患者的慢性化率高达55%～85%,因此,对于这类患者应积极处理。但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗,目前观点不一。部分学者认为,若伴有ALT升高,无论有无其他临床症状,均建议抗HCV治疗[82];而其他学者建议每4周复查一次HCV RNA,对持续12周HCV RNA阳性患者才考虑抗病毒治疗[83]。

急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)、格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型)、格拉瑞韦/艾尔巴韦(基因1b或4型)、来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或者奥比帕利联合达塞布韦(基因1b型)治疗8周。因有延迟复发的报道,应监测SVR12及SVR24[84-85]。

推荐意见13：失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦(基因 1、4、5、6 型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)或索磷布韦联合达拉他韦(泛基因型),以及RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周。如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV,则不联合RBV,但疗程延长至24周(A1)。

推荐意见14：青少年患者,12岁及以上或者体质量超过35kg,HCV 基因1、4、5、6型感染,可给予400 mg索磷布韦/90 mg来迪派韦治疗12周,经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周;HCV基因2型,予以400 mg索磷布韦联合RBV治疗12周,HCV基因3型,治疗24周(B1)。12岁及以上或者体质量超过45 kg,格卡瑞韦/哌仑他韦300 mg/120 mg,1次/d,初治基因1～6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周;基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。PRS经治患者,非基因3型无肝硬化8周,代偿期肝硬化12周。基因3型PRS经治患者疗程16周(B1)。12岁以下儿童,目前尚未有推荐的DAAs治疗方案(B1)。

推荐意见15：所有合并HCV感染的CKD患者,均应立即接受抗病毒治疗。HCV感染合并CKD 1～3b期患者[eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1],DAAs的选择与没有CKD的患者一致(A1)。HCV感染合并CKD 4～5期 [eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]和CKD 5D期(透析)患者,可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦(基因1、4型),或者格卡瑞韦/哌仑他韦或者索磷布韦/维帕他韦(泛基因型,不需要调整剂量),以及二线选择：奥比帕利/达塞布韦(基因1型)、阿舒瑞韦联合达拉他韦(基因1b型,阿舒瑞韦用于未透析的CKD 4～5期患者时剂量减半)(A1)。

推荐意见16：肾移植后 CKD 1～3b期患者[eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1],可以选择来迪派韦/索磷布韦(基因 1、4、5、6型)),或者索磷布韦/维帕他韦(泛基因型),不需要调整免疫抑制剂剂量。肾移植后CKD 4～5期 [eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1]和CKD 5D期(透析)患者,可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型),同时需监测免疫抑制剂的血药浓度,必要时调整剂量(A1)。

推荐意见17：等待肝移植患者,如果MELD评分＜18～20分,应在移植前尽快开始抗病毒治疗,患者可能从移植等待名单中移除;如果MELD评分≥18～20分,首先进行肝移植,移植后再进行抗HCV治疗,但是,如果等待时间超过6个月,可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗;如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化,应在肝移植前开始抗病毒治疗以预防HCV复发及移植后并发症;如果需要立即肝移植,也可在肝移植后进行抗病毒治疗,也可获得较高SVR率(A1)。

推荐意见18：肝移植后HCV复发或再感染患者,如果无肝硬化或是代偿期肝硬化,用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)治疗12周;如果是失代偿期肝硬化,用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)以及RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周,如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周(A1)。肝移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化,但是eGFR＜30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者,可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周,治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度,必要时调整免疫抑制剂剂量(B1)。

推荐意见19：PWID应定期自愿检测抗-HCV和HCV RNA,所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病毒治疗,选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者,注意治疗时的DDI问题。仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染,至少每年1次HCV RNA评估。SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗(B1)。

推荐意见20：对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时,HCV抗病毒治疗的指征不变,选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者(B1)。

推荐意见21：有精神病史的HCV患者,予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗。抗HCV治疗前应评估精神状态,治疗期间注意监测精神状态,必要时予以抗精神疾病类药物治疗。在使用抗精神疾病类药物和抗HCV药物治疗时,要注意DDI问题(B1)。

推荐意见22：合并HBV感染时,针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。如果患者同时符合HBV抗病毒治疗指征,可考虑予以干扰素α或核苷(酸)类似物抗HBV治疗。如果不符合HBV抗病毒指征,但是HBsAg阳性,则在抗HCV治疗同时予以核苷(酸)类似物抗HBV治疗,预防HBV再激活(B1)。

推荐意见23：合并HIV感染时,针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同,SVR率与无HIV人群相同。如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用,治疗方案和药物剂量需要调整(B1)。

推荐意见24：急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)、格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型)、格拉瑞韦/艾尔巴韦(基因1b或4型)、来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或者奥比帕利联合达塞布韦(基因1b型)治疗8周(B1)。

18 经治患者的再次治疗

经过规范抗病毒治疗,仍有一些患者不能获得SVR,这些患者定义为经治患者。经治患者分为两大类,PRS经治和DAAs经治。PRS经治定义为既往经过规范的聚乙二醇干扰素α联合RBV(PR)抗病毒治疗,或者PR联合索磷布韦治疗,或者索磷布韦联合RBV治疗,但是治疗失败。DAAs经治定义为既往经过规范的DAAs抗病毒治疗,但是治疗失败,包括含NS5A抑制剂的DAAs经治和不含NS5A抑制剂的DAAs经治。

PRS经治的患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似,仅有一些基因型或者肝硬化的患者需要延长疗程,具体参照第十四和十五节的推荐意见。

建议DAAs经治患者于再治疗前进行HCV RASs检测,根据RAS结果指导再次治疗方案的选择。

无肝硬化或代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败的DAAs经治患者,可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周,或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周。基因1、2型DAAs经治失败的患者,可给予索磷布韦/维帕他韦联合 RBV治疗,疗程24周[86]。非常难治DAAs经治患者(包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案失败2次,有NS5A RAS),可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合,或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦,同时加用RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗12周或16周。23例患者接受格卡瑞韦/哌仑他韦联合索磷布韦和RBV治疗12或16周,其中2例疗程为12周的患者均获得SVR12;疗程为16周的患者,其SVR12率达95%(20/21)[87]。

失代偿期肝硬化、包含蛋白酶抑制剂或NS5A方案治疗失败患者禁用蛋白酶抑制剂,应再次予索磷布韦/维帕他韦,同时加用RBV(＜75 kg者1 000 mg/d;≥75 kg者1 200 mg/d)治疗24周[88-90]。

推荐意见25：PRS经治患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似(A1)。DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者,可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周,或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周(B2)。DAAs经治失败2次的患者,可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合,或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦,同时加用RBV治疗12周(C2)。DAAs经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者,禁用蛋白酶抑制剂,应再次予索磷布韦/维帕他韦,同时加用 RBV治疗24周(B2)。

19 治疗过程中的监测

患者治疗过程中应进行疗效监测和安全性监测。

疗效监测主要是检测HCV RNA,应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂(检测下限＜15 IU/ml),如果高敏的HCV RNA检测不可及时,可使用非高敏HCV RNA检测(检测下限≤1 000 IU/ml)。建议在治疗的基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后12或24周检测HCV RNA。

接受包含DAAs治疗方案的患者每次就诊时均需评估临床不良反应,需在基线、治疗后4、12、24周或有临床症状时监测ALT水平。蛋白酶抑制剂在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高,因此,含有蛋白酶抑制剂治疗方案(格卡瑞韦/哌仑他韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、利托那韦/帕立瑞韦/奥比他韦联合达塞布韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦,阿舒瑞韦联合达拉他韦等)禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。对于接受利托那韦/帕立瑞韦/奥比他韦、达塞布韦方案治疗的肝硬化患者,基线、接受治疗的最初4周以及之后出现临床指征时,应进行肝功能检测,包括直接胆红素。eGFR下降的患者索磷布韦治疗中需每月监测肾功能[91]。

治疗期间,ALT出现10倍升高,需提前终止治疗;ALT升高但小于10倍时,伴有疲乏、恶心、呕吐、黄疸或胆红素、碱性磷酸酶、国际标准化比值显著升高,需提前终止治疗;ALT升高小于10倍,且无症状者,密切监测,每2周复查一次,如果ALT水平持续升高,需提前终止治疗。

使用DAAs治疗,特别应了解药品说明书中指出的具有相互作用的其他药物,如果可能的话,HCV治疗期间应停止有相互作用的合并用药,或者转换为具有较少相互作用的合并用药,具体的处理流程可参见《丙型肝炎直接抗病毒药物应用中的药物相互作用管理专家共识》[92]。为尽量避免药物不良反应及DDI,在相同疗程可获得相似的SVR率时,2种DAAs药物的联合用药优于3种DAAs联合用药。

育龄期妇女和/或其男性性伴侣在使用 RBV时,必须在用药时以及停药后6个月内采用有效的避孕措施。

20 随访

1.对于未治疗或治疗失败的患者：对于因某种原因未进行抗病毒治疗者,应该明确未治疗的原因,以及未治疗原因对于丙型肝炎疾病进展的可能影响。根据未治疗的具体原因和疾病状态,首先治疗对于总体生存影响最重要的疾病,积极治疗禁忌证和并发疾病,寻找抗病毒治疗时机。如果确实目前不能治疗,推荐以无创诊断方式每年复查,评价一次肝纤维化的进展情况;对于有肝硬化基础的患者,推荐每6个月复查一次腹部US和血清甲胎蛋白。

对于既往抗病毒治疗失败者,应该明确既往治疗的方案、治疗失败的临床类型(无应答、复发或突破)、有无肝硬化,根据药物可及性和DAAs的靶点不同,选择无交叉靶点的DAAs组合方案。并推荐以无创诊断方式每年复查一次,评价肝纤维化的进展情况;对于有肝硬化基础的患者,推荐每6个月复查一次腹部US和血清甲胎蛋白。每年复查一次胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况。

2.进展期肝纤维化和肝硬化患者的监测和管理：对于进展期肝纤维化和肝硬化患者,无论抗病毒治疗是否获得SVR,均应该每6个月复查一次腹部US和血清甲胎蛋白,筛查HCC的发生。每年复查一次胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况[93]。

推荐意见26：在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学和HCV RNA,以及不良反应等。建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCV RNA。未治疗或治疗失败的患者,以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者,无论是否获得SVR,每3～6个月复查一次腹部超声和甲胎蛋白(B1)。

12 尚待研究和解决的临床问题

1.研究DAAs治疗我国少见HCV基因型患者的疗效及治疗方案;

2.制订不同级别医院丙型肝炎患者转诊流程和临床路径;

3.慢性丙型肝炎进展至肝硬化、肝硬化失代偿和HCC过程中具有预警作用的生物学标志物的研究;

4.研究DAAs治疗慢性丙型肝炎获得SVR后的长期有效性和安全性;

5.DAAs治疗丙型肝炎肝硬化及失代偿期患者,获得SVR后改善疾病并发症及预后研究;

6.研究DAAs治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响;

7.DAAs的药物相互作用,特别需要关注DAAs与中草药相互作用的问题;

8.研究 DAAs治疗特殊人群的有效性和安全性;

9.DAAs治疗丙型肝炎的卫生经济学研究,探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径。

10.研究适合我国国情的更多发现HCV感染者、提高诊断率及治疗率的模式。

编写组专家(按姓氏笔画排序)：

王贵强 王 艳 王福生 尤 红 宁 琴

任 红 庄 辉 李太生 李兰娟 李 杰

张文宏 张欣欣 陆伦根 陈 煜 郑素军

孟庆华 赵 鸿 南月敏 段钟平 侯金林

饶慧瑛 贾继东 徐小元 翁心华 唐 红

崔富强 彭 劼 斯崇文 韩 英 谢 青

窦晓光 魏 来

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

志谢中华医学会肝病学分会和感染病学分会的全体委员完成了函审并对本版指南提出了富有建设性的意见和建议,多位同仁也对本版指南提出了宝贵的建议,在此特别致谢!