纳布啡超前镇痛在老年开胸手术中的应用进展

刘旻新 张洪刚 张玉娟

( 天津河东天铁医院 , 河北 涉县 056404 )

开胸手术是临床上治疗食管、纵膈疾病、肺等胸外科常见疾病的重要治疗手段，但由于其需进入患者胸腔内部实施手术，故患者术后易出现剧烈疼痛[1]。而老年患者由于体质较弱、自身免疫功能低下等原因，对麻醉及手术的耐受程度较低，因此实施开胸手术后相对青壮年群体而言其疼痛更为剧烈，且极易发生诸多肺部并发症，如感染、肺不张、肺血栓栓塞症等，严重损害患者的身体健康，甚至导致其死亡。纳布啡是一种阿片类受体的镇静剂型精神药物，有研究显示，纳布啡在多种中度及重度疼痛的镇痛中效果较好[2-3]。故本文现将纳布啡超前镇痛在开胸手术中的应用进展综述如下。

1 老年开胸手术疼痛发生机制:疼痛一般可分为生理性疼痛与病理性疼痛2种。其中生理性疼痛是人体所产生的一种保护机制，而病理性疼痛又可分为神经病理性疼痛(由神经系统损伤引起)与炎性疼痛(由外周组织损伤所致)。故在老年患者行开胸手术的术前、术中及术后期间，各种特殊因素均会造成增加患者的疼痛发生率，发生机制与以下几点有关：(1)术前患者自身已伴有的疼痛及伤害性刺激；(2)术中由于骨骼、神经、肌肉及皮肤被切开而引发伤害性传入的冲动；术后患者体内由于神经受损及出现炎症反应而引发的异位神经元激活产生的伤害性冲动等，且有研究发现，手术时皮肤与肌肉的切口及开胸过程中对肋骨的操作所造成的疼痛刺激通常是因肋间的神经所引起，膈神经与迷走神经均可导致疼痛刺激[4]。

2 超前镇痛概述:目前关于超前镇痛被基本定义为一种能够阻止机体外周损伤冲动传递至人体中枢或传导建立的镇痛治疗办法，而并不单独指患者“切皮前”实施的镇痛。同时多方研究也显示，超前镇痛应指在患者术前、术中及术后通过减少有害刺激的侵入而造成机体外周与中枢敏感化，从而降低患者术后疼痛及镇痛药的使用[5]。目前可用于超前镇痛的药物有阿片类药物、局部麻醉药、非甾体类抗炎药、肾上腺素受体激动剂等，其中纳布啡是人工合成的一种新型阿片受体激动拮抗剂，能够有效克服单纯阿片受体激动剂带来的一系列不良反应[6-7]。纳布啡可通过皮下、口服、静脉及肌肉注射等多途径用药，但皮下与肌肉注射的生物利用度较高可达80%，其能够与机体κ、μ及δ受体相结合，其主要对κ受体具有一定的激动功效，而对μ受体则具有一定的拮抗作用，在患者体内出现炎性痛时其受体的表达会增加，且轴突运输阿片受体的速度也会随之加快，从而具有较强的镇静、镇痛作用。而纳布啡的镇痛效果与吗啡较为接近，约为吗啡的0.7-0.8倍，但其具有封顶镇痛效应，在剂量达到0.6mg/kg时，患者对疼痛的耐受程度则不会随剂量的增多而提升，成瘾性较小，其镇痛时间约为3-6小时；纳布啡虽对机体心血管系统及呼吸具有抑制作用，但较为轻微，对患者机体影响较小，且其具有较高的脂溶性，在人体血浆内与体内白蛋白的结合率在25%-40%之间，基本经机体肝脏代谢，经粪便排出体外[8]。

3 纳布啡在开胸手术中的应用

3.1 术后镇痛效果:王仕斌等[9]在盐酸纳布啡注射液超前镇痛对老年手术患者血清IL-10、TNF-α和IL-6的影响中，回顾性分析了150例行开胸或骨折手术的老年患者(依据不同的超前镇痛法分为观察组与对照组)的术后镇痛效果，得出全身麻醉诱导前应用盐酸纳布啡注射液的观察组在术后1小时、术后24小时、术后48小时及术后72小时的视觉模拟评分量表(VAS)均低于应用同等体积生理盐水的对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。有越来越多的临床研究显示，应用纳布啡能够有效降低术后患者的VAS评分，从而减少术后镇痛药的用量[10-11]。在对老年开胸手术患者的术后管理中，有效缓解患者术后疼痛是一个较为重要的关注点，由于其涉及到人体胸壁的各个神经，故而行胸廓切开术对患者而言，其疼痛是较为剧烈的，且若达不到有效镇痛，将对患者咳嗽与深呼吸的能力产生较大影响，进而增加患者肺部感染、肺不张等并发症发生率，病情严重者甚至会出现呼吸衰竭，严重威胁患者的生命健康安全，加重其经济负担，而纳布啡则能够达到有效镇痛的作用，进而提高患者的生活质量。

3.2 炎症反应与应激反应:段凤梅等[12]在纳布啡超前镇痛对老年开胸手术患者围术期炎性细胞因子的影响中，依据随机数字表法将80例行开胸手术的老年患者分为纳布啡组(N组)与对照组(C组)，结果得出，与C组相比，术后T2-T4段N组的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)水平均较低，白细胞介素-10(IL-10)水平较高，差异具有统计学意义(P<0.05)；且术后T2-T4段N组的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、二氧化碳分压(PaCO2)均较低，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因在于手术是临床治疗中较大的应激源，通常情况下均会释放一定的炎性因子，进而使患者出现应激反应，如血压升高、心率加快等，严重者甚至会出现全身炎症反应[13]。因此，适当的对患者应激反应与炎症反应进行调控，以降低并发症的发生率及促进患者预后尤为重要，而研究发现，纳布啡能够在一定程度上减轻患者应激反应与炎症反应[14-15]。

4 总结：针对老年开胸手术患者施以纳布啡超前镇痛能够发挥较好的镇痛效果，可有效降低患者的应激与炎症反应，缓解患者术后疼痛，显著提高其生活质量。但在手术镇痛应用过程中应注意考虑纳布啡的镇痛封顶作用，当纳布啡与其他局部麻醉药或非阿片类药物联合应用剂量以至最大限度，且镇痛效果较差时，则需考虑更换使用其他阿片类药物，但因其具有一定的抑制心血管及呼吸作用，故应用时需进一步详细研究其使用剂量。