急性ST段抬高心肌梗塞合并不完全肠梗阻1例护理体会

赖冬峥

（福建省龙岩市第一医院，福建 龙岩364000）

急性ST段抬高心肌梗塞是突发的冠状动脉缺血缺氧导致的心肌坏死[1]，起病快，病情进展迅速，并发症多，死亡率高[2]。急性心肌梗塞多是在冠状动脉粥样硬化的基础上斑块破裂发病，虽然发病年龄的年轻化趋势，但老年人还是发病的主要人群[3]。肠梗阻可表现为呕吐、腹痛、停止排便排气等，不但可引起胃肠道本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱。作为急腹症，病因复杂，病情变化迅速。当病人急性心肌梗塞同时合并肠梗阻，如何正确的诊疗、合理的护理来挽救病人生命尤为重要。现报道2019年2月成功救治1例急性心肌梗死患者合并不完全肠梗阻患者。

1 病例介绍

患者，女，88岁，因“胸痛14小时”为主诉入院。于2019年2月28日入院。患者为老老年女性，既往有高血压病史，此次表现为突发胸痛，伴有大汗、气促，持续不能缓解，就诊当地医院查心电图提示V1-V6 ST段抬高，予口服负荷量后转诊我院。入院后绕行急诊科，直接送入DSA室，冠状动脉造影提示：LM（-），LAD近端闭塞，LCX近段50%狭窄，RCA中段70%狭窄，LAD植入3.0mm×18mm支架1枚，手术顺利，送入CCU病房。入院查T:36.9℃，P:122次/min，R:26次/min，BP:108/70mmHg，双肺闻及湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛。血常规：

WBC 25.2×109/L，NEUT%88.7%，HGB 146g/L，PLT 396×109/L。生化：肌酐75mmol/L，肌酐蛋白I：22.29ng/nL，pro-BNP 21587ng/L。心 肌 酶：CK 1140IU/L，CK-MB 248IU/L。入院诊断：急性ST段抬高心肌梗死killlip III级高血压。入院后留置导尿、冠心病二级预防、抗凝、利尿、多巴胺强心、新活素抗心衰、抗感染等治疗。住院第3天患者胸痛、气促逐步改善，迁至普通病房。住院第4天患者诉恶心、纳差，未排便，查体腹部无明显压痛及反跳痛，汇报医生后考虑抗血小板药物对胃肠道反应以及老年人卧床排便不习惯导致，予加强保胃，加用通便药物。住院第5天，患者恶心、纳差加重，排便数次，但量少且大便干结，复查血常规：WBC 14.5×109/L，NEUT%81.7%，HGB 131g/L，PLT 254×109/L。生化：肌酐179mmol/L，pro-BNP 9487ng/L。腹部彩超未见明显异常。考虑急性肾损伤后胃肠道反应，予减少利尿剂使用。住院第6天，患者纳差，稍进食即呕吐，精神萎靡，无诉腹痛，诉有下腹胀，急查全腹部CT提示下腹部多处液平，考虑不完全肠梗阻，予补液营养支持、通便、保胃，监测出入量，适当利尿。住院第9天患者恶心、呕吐、腹胀有好转，可少量进食，解2次稀便，复查生化：肌酐99mmol/L，pro-BNP 15487ng/L，考虑补液后心衰较前进展，予加强利尿、控制输液。住院第13天，患者未再恶心、呕吐，进食量较前增多。住院第18天好转出院。

2 护理措施

2.1 PCI术后护理

患者急诊PCI术后入住CCU，常规心电监护、建立静脉通路、动脉测压。患者返回病房后有心率122次/min、气促明显，予留置导尿、记录24h出入量、及时反馈出入量情况调整治疗方案。观察胸痛情况，每日复查心电图评估ST段有无回落。使用新活素期间，注意血压变化、尿量情况，调整新活素剂量。

2.2 病情观察

患者为老老年女性患者，CCU住院期间均卧床，部分老年患者不习惯床上排便，且部分人合并便秘习惯，未排便没有引起足够重视。PCI术后常规二级预防治疗，抗血小板聚集药物有胃肠道反应，可引起恶心、腹痛、呕吐等不适。心衰作为常见的心梗并发症，需常规利尿治疗保证尿量出超。利尿过度可出现肾前性急性肾损伤，肌酐升高可出现恶心、呕吐等胃肠道反应。针对PCI术后可能出现恶心、呕吐情况，密切观察，及时处理后观察病情有无改善，若无明显缓解应该寻找其他病因。

2.3 肠梗阻对症处理和护理

患者为老老年病人，年龄大，体质差，首先内科治疗，予积极补液营养支持、补充电解质、通便、抗感染、止吐，必要时可生长抑素治疗。观察腹痛、腹胀、呕吐、肛门排气、排便恢复等情况。若痛、胀、吐、闭四大症状改善，说明肠道功能逐步恢复。如未改善反而加重,及时反馈医生，判断肠梗阻是否进展。

2.4 心衰的护理

患者心肌梗死后合并心衰并发症需控制输液，但肠梗阻病人则需营养支持补液，二者存在矛盾。应该准确记录24h患者的出入量，量入为出，观察出入量同时，还需注意患者呼吸频率、肺部啰音、是否口干，监测BNP水平。

2.5 心理护理

急性心肌梗塞、不完全性肠梗阻，不仅给病人带来痛苦，同时合并两种危重疾病，还会给病人及家属带来恐惧感，容易失去信心，易产生焦虑。护士应做好向患者及家属安慰、解释工作，加强与病人交流，取得信任，积极开导病人。

3 讨论

老年人胃肠动力减弱容易出现便秘[4]。当合并急性心肌梗塞时术后需CCU观察治疗，期间均需床上大小便，造成排便困难。曾有研究表明[5]，急性心肌梗死并发肠梗阻的病人可能由于粪块堵塞或嵌顿导致的。老老年患者，机体反应减退，疼痛反应迟钝，出现肠梗阻时临床表现不典型，容易造成误诊[6]。临床工作应加强病人观察，及时通便处理，预防肠梗阻发生。肠梗阻需要补液营养支持，但急性前壁心肌梗死合并心衰则需要利尿、控制输液，二者存在矛盾。针对此类危重患者，监测24h出入量，条件允许则应该建立深静脉监测CVP指导补液治疗，利尿剂使用时需慎重，避免利尿剂过量导致肾前灌注不足。急性心肌梗死并发肠梗阻是内外科急危重症，加大了治疗与护理的难度，及时发现病情变化，调整治疗护理方案，促进病人康复。