1例眼球破裂伤合并肺部挫伤患者的护理

周敏田 王凤群 邱云霞 麦雪婷

(佛山市第二人民医院，广东 佛山 528200)

眼球破裂伤是眼球受外力作用所引起在眼球壁薄弱处显现出来的破裂性损伤[1]，眼球破裂合并肋骨骨折及肺部挫伤多数见于爆炸、车祸、高处坠落等事故引起。在患眼角膜或者巩膜上可见开放性的裂口，裂口上甚至有眼内组织嵌顿或脱出，最明显的临床表现是视力严重下降甚至无光感。当胸部出现多根肋骨骨折时胸廓明显塌陷，症状表现为呼吸困难且明显疼痛。由于合并多个部位损伤，病情严重且发展迅速，容易引起各种并发症，所以在治疗的同时，应该给予有效的护理干预提高治疗效果。本院收治1例因“车祸”导致左眼球破裂伤合并肺部挫伤的患者，病情复杂，在我科医护协同下，经过5天积极治疗和护理，患者眼部情况稳定，恢复良好。现将护理报告如下。

1 临床资料：患者，男，69岁，左眼因‘车祸’被撞伤后视物不见1天入院。查体：VOD 1.0，VOS HM，IOP R 14mmHg L 14mmHg，NRS评分3分，血氧饱和度97%，呼吸20次/min。左眼睑轻度淤肿，结膜明显充血水肿，鼻侧结膜下可见棕黑色虹膜组织团块，虹膜缺如，晶状体向前脱位，玻璃体血性混浊，眼底隐约见视网膜平伏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。左侧胸壁腋前线第6、7肋处局部稍肿胀，无瘀斑，无骨擦感。患者左额部及左眼睑皮肤裂伤缝线在位，双下肢见多处皮肤擦伤。患者自诉咳嗽伴淡红色稀痰，咳嗽时左侧胸部疼痛。入院后患者感觉呼吸费力，呼吸20-25次/min，血氧饱和度在持续低流量吸氧状态下保持在97%以上。胸部CT结果示肺挫伤，拟双侧胸腔少量积液、左侧第6-7肋腋侧局部骨皮质连续性显示欠佳，拟骨折。排除全麻手术适应证，入院第2天在局麻下行“左眼巩膜探查+巩膜裂伤缝合术”。术后患者诉咳嗽增多，为黄色痰，偶有少量血丝，呼吸20-24次/min，血压 122/74mmhg，予持续心电监护、吸氧，口服止咳药，眼部予抗炎抗感染处理。

2 护理

2.1 术前护理：(1)病情监测。患者左眼球破裂，虹膜脱出、有感染的风险，入院后立即予无菌纱块覆盖患眼，急查血生化、心电图，协助医生完成眼科检查。观察眼部情况，包括视力、眼压及伤口是否渗血，眼内容物有无进一步脱出等。每小时观察患者生命体征，重点观察面色、呼吸频率、节律及血氧饱和度。若患者出现面色发绀、呼吸急促、血氧饱和度下降，予以开放气道，清除呼吸道分泌物及时通知医生进行处理。(2)术前准备。手术前为确保安全，查胸部CT和胸部DR排除手术禁忌证。为了减少眼表面病原微生物，预防感染的发生予可乐必妥、百力特交替滴眼，2种药物之间间隔5分钟以上，每天4次滴眼，滴眼时手法正确，动作轻柔，切忌用力按压眼球。将药液滴入下穹隆内，勿直接滴在角膜面上。滴眼后立即用消毒液洗手，以免交叉感染，眼药瓶盖用完后及时盖好，保证无菌，若可疑污染立即更换。嘱患者注意患眼卫生，勿揉搓眼睛，勿用力咳嗽。(3)保持呼吸道通畅。患者为轻度肺挫伤早期仅有胸痛、气促、咳嗽及少量血丝痰，听诊肺部未闻及啰音，患眼伤口闭合之前若用力咳嗽，眼内容物容易进一步脱出。采用5-8L/min鼻导管吸氧，预防轻型肺挫伤的患者向重型转变[2]，给予胸带固定，指导患者腹式呼吸，轻声咳嗽排痰，观察患者生命体征，主要观察体温、呼吸、口唇甲床及皮肤颜色变化、咳嗽咳痰情况，在床边备吸痰及气管插管用物[3]。指导患者在手术过程中想咳嗽或者打喷嚏，可以用舌尖顶住上颚，如不能抑制的时候应提前告知医生暂时停止手术操作。

2.2 术中护理：(1)病情观察。术中重点观察患者有无呼吸异常情况，应注意呼吸频率、节律、深度，还应观察口唇、皮肤黏膜、指甲、耳垂的颜色，如出现呼吸急促或过缓，颜面发绀，血氧饱和度降低应立即查找原因报告医生。(2)体位护理。向患者讲解手术的注意事项，手术时为平卧位，注意固定好头部，指导患者眼球固定的方法。术中听从医生安排，双手放在大腿两旁，头部及眼球不能随意转动。(3)心理护理。手术中患者精神高度紧张，应重视患者的主观感受，向患者讲解手术的经过、麻醉方式及手术医生的技术情况以取得病人的信任与合作。

2.3 术后护理：(1)病情观察。术后予地塞米松静脉点滴，典必殊液、易贝每天4次滴眼，典必殊膏每晚1次涂眼。术后观察患者术眼眼压、渗血及分泌物的量、色、性质情况。观察眼周情况，每天早上用生理盐水清洁眼周皮肤，如眼垫潮湿或有分泌物及时更换[4]。患眼有手术缝线，嘱患者多闭眼休息，少转动眼球。指导患者注意眼部卫生的方法，1个月内禁用流动水洗脸，淋浴或洗头均可如常进行，但需避免污水进入眼睛；使用个人专用毛巾并保持毛巾清洁；勿揉眼，未经消毒的纸巾及棉签等不能擦拭术眼。(2)疼痛护理。术后NRS评分2分，向患者解释疼痛等原因，术后1-2天内术眼轻微刺痛及异物感伴轻微流泪属正常现象，如出现眼部明显刺痛或眼部胀痛伴头痛、恶心、呕吐及其他症状需及时报告医生处理[5]。胸部给予弹力胸带固定，观察胸部疼痛的性质、程度及伴随症状等[6]。帮助患者取半坐卧位，在翻身过程中避免推拉或拉拽胸壁，并根据实际情况适当减少患者背部拍打及翻身次数以免加重疼痛。通过聊天分散患者注意力，保持病房足够安静，禁止大声喧哗。(3)保持呼吸道通畅。术后患者咳嗽增加伴有黄色痰液，咳嗽时伴有胸痛，无胸闷、气促，呼吸20-24次/min，持续低流量吸氧下血氧饱和度良好，听诊肺部未闻及干湿啰音，予阿斯美口服止咳治疗。指导咳嗽咳痰技巧，咳嗽时护士双手按压患侧胸部，以减轻胸部疼痛[7]。患者排痰前给予温开水漱口使咽部湿润，深吸气3次，第3次时屏住呼吸5秒然后咳嗽，咳嗽时腹肌用力，张嘴吐出痰液。排痰后再次给予温开水漱口，患者口腔清洁舒适，更容易接受反复的咳嗽、排痰；指导患者多喝温开水，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。(4)饮食护理。饮食以清淡富有营养为主，避免进食刺激性食物和硬性食物如脆骨、坚果等，以免咀嚼过度而牵拉患眼伤口引起疼痛。指导患者多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，防止便秘。若2-3天未解大便或大便难解，应告知医生，遵医嘱服用适量缓泻剂，防止用力大便时腹压增加导致术眼出血；可以适当进食雪梨蜂蜜汤或者莲子百合瘦肉汤润肺。(5)心理护理。患者因为突如其来的车祸导致的眼球破裂及胸肺部受伤，给患者及家庭带来巨大的心理及精神伤害，使患者极易发生恐惧、愤怒、抑郁等心理现象。①多接触患者并给予生活上的帮助，态度亲近，尊重病人。认真倾听患者的想法和要求，耐心解答患者 的疑问[8]。②引导患者建立良好的心态及战胜疾病的信心。③与患者家属沟通，建立良好的社会支持。④医护共同查房，邀请胸外、麻醉、神外科会诊，共同讨论，交流患者病情及下一步治疗方案并让患者知晓，更好为患者服务。

3 小结：眼球破裂伤是眼外伤中一种严重的疾病，本个案中患者虹膜脱出，及时准确的救治对保住患者眼球以及恢复视功能尤为重要。而准确的护理观察和针对性、综合性的护理干预能为患者手术时机及方式提供重要的信息，帮助患者渡过危险期降低并发症的发生率[9]。眼球破裂伤患者本应限制咳嗽，但患者合并肋骨骨折导致肺部挫伤，在术前应指导患者减少咳嗽，避免眼内容物进一步脱出，术后则应指导患者有效咳嗽及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。