完善我国医疗保险经办机制的思路

文| 张笃洋

时代的进步，科技的发展，使我国各行业有了新的发展空间和机遇。中国医保改革已进入全面深化阶段，医保行政管理体制已经统一，优化制度的顶层设计亦已出台，但医保经办机制改革的滞后及其日益显性化的不良效应，正在成为影响医保制度健康发展的重大因素。因此，宜将完善医保经办机制作为医保治理现代化的关键内容，列入新时期深化医保改革的优先项，加快实现医保经办机制的统一，最终实现医保经办机构独立法人化、经办经费来自医保基金以及经办机构与医药机构之间的集体有序谈判协商的目标模式，为医疗保险制度的高效实施提供稳健保障。

医疗保险制度及经办特点概述

最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。

医保经办机制与医保治理现代化

党的十九届四中全会突出强调制度建设，对全面推进国家治理体系与治理能力现代化做出了整体部署，也为医疗保障改革指明了方向。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》，为加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系提供了行动指南，这意味着中国特色的医疗保障制度建设将进入快车道。然而，医保制度的具体实施却有赖于医保经办机制。若经办机制不良，即使制度趋向定型完善，在实践中也可能异化；反之，若经办机制合理高效，则有利于医保制度的理性改革并最终成熟定型。因此，有必要从理论上界定清楚医保经办机构的属性与职责，在科学评估现状的基础上，寻求优化医保经办机制的合理路径。中国医保制度的建制目标是全面建成有中国特色的多层次医疗保障体系，这一体系包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险等不同层次。在这些保障项目中，基本医疗保险是整个医疗保障体系的主体，它承担着解除全民基本疾病医疗后顾之忧的重大责任；医疗救助属于政府行为，商业健康保险属于市场行为并由保险公司等市场主体依照市场竞争规则自主开展，补充性医疗保险则可以由雇主或个人自主选择市场化或公益型的经办主体来管理。在多层次医疗保障体系构建中，首要的任务是真正建成成熟的全民医保制度，并借此切实解除人民的疾病后顾之忧，促进全民健康，这决定了医疗保障治理现代化中首要的是基本医疗保险治理的现代化，而医保经办机制的成熟与否，客观上直接决定着医保治理现代化的进程快慢。

从理论与实践的双重视角来看，医保经办机制是指依法具体负责医疗保险制度实施的机构及其运行方式，它承担着医疗保险业务开展和落实参保人法定医保待遇的职责，从而事实上是医疗保险制度规范有序运行和健康发展的根本组织保障。其中，医保经办机构的设置、定性、职责等应当通过法律加以明确，同时清晰界定其与行政部门的关系；运行方式则包括医保经办机构的内部治理、业务开展方式及其与医保行政系统、医疗卫生服务系统等的关系及互动。

完善我国医疗保险经办机制的思路

基金监管难点策略

医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。

优化调整我国企业补充医疗保险的扶持政策体系

1.构建针对性扶持鼓励政策，促进不同类型企业职工群体的积极参与。考虑到现行的新经济背景下，部分中小企业负担重、盈利难的现状，可出台一些针对性的鼓励发展策略，通过税基、税额、税率等的优化调整，鼓励人力资源密集型行业补充医疗保险发展。对有需要但保障不足的企业，比如收入水平较高的一些高新技术企业，通过提高税优额度的方式鼓励他们建立差异化的高额补充保险。同时，针对保险市场上中小企业的弱势地位，政府可以采取类似于美国的做法，搭建网络平台，鼓励各家保险公司产品入驻该平台，中小企业可以联合以较低费率在该平台采购所需的企业补充医疗保险产品，政府对企业的采购直接予以相关税费减免等优惠扶持。

2.优化企业员工福利政策，降低无效福利。很多企业在经济下行态势中处于缺乏参保积极性的状态，毕竟企业是以盈利为目标的。但是，通过员工福利投入结构的调整，也不失为促进企业补充医疗保险发展的一个重要途径。在我国员工福利的管理上，并没有各种福利项目的规范限定，因此许多企业虽然会有投入，但是很多都是企业内部决定，并且具有一定的行业扩散效应。这也说明，如果有某些激励规制措施能够让企业在员工福利策略上进行改进，或许会通过行业扩散、地区扩散效应实现企业补充医疗保险的大发展。建议国家层面通过制定统一政策来指导规范员工福利策略，降低企业的无效福利，鼓励增加健康保障类福利项目。

3.加强对医疗机构和医生行为的监管，合理控制医疗费用，确保医疗服务质量。基本医疗保险制度运转的效果，一是病人得到及时有效的医疗服务，这是最核心的目的；二是医疗费用得到合理控制，因为基本医疗保险制度的基金毕竟有限，必须用得更加有效率。而要实现这两个效果，对医疗机构、医生行为的监管是关键所在。卫生部门推进管办分离，是提高医疗服务质量的重要一步，但卫生部门还应发挥更大的作用，利用其专业性，通过采取医疗机构、医生的市场准入，相关认证，监管医疗服务价格、制定服务质量标准等方面的手段，对医疗服务机构、医生的行为进行更大力度的监管。社保部门则需要通过联合卫生部门，通过制定医疗保险定点医疗机构名单、医疗保险报销目录、医疗保险报销标准等方式，来加强对医疗机构、医生行为的监管。

运行经费从来源于政府财政转向从医保基金提取

由财政拨款解决医保经办机构的管理与运行经费，可以避免经办机构对医保基金的侵蚀，但它实质上将多方共担责任的医保制度的运行成本转化成了政府单方负责，进而实质上造成医保经办机构直接负责的对象是政府而不是制度，这显然不利于基本医疗保险制度实现更加稳健的自我发展。将行政成本列入社会保险基金支出是国际惯例。中国既然采取的是与德国、韩国等国一样的多方共担筹资责任的社会医疗保险模式，也应当借鉴国际通行做法，将医保经办机构的管理经费从来源财政拨款转向来自医保基金，以进一步明确财政对医疗保险制度承担的责任只是分担筹资责任，并使医保经办机构切实对医保制度的运行直接负责。这样，政府对基本医疗保险制度承担固定的筹资责任，这种筹资责任应将经办机构的管理与运行经费包含在内，政府财政一旦承担了筹资责任，就不再承担医保经办的经费负担，这将实现缴费型医保基金相对独立于一般政府财政，有利于维护医疗保险制度的完整性，同时使政府对医疗保险制度承担的筹资责任更加清晰(现在政府对职工基本医疗保险制度没有承担筹资责任，但承担了经办机构的运行经费，应当属于“暗补”)，也使共担责任的其他主体方明确各自的责任承担预期。此外，从医保基金中提取经办管理与运行经费，还可切实赋予经办系统自主性，进而使经办机构的布局不是简单地服从政府层级与行政区划，而是基于医疗保险的参保或服务对象多寡，从而有利于优化经办机构的布局，促使经办服务人员的配置更加合理化，并使经办机构作为保险运营盈亏的责任者而具有提高效率的内生动力。

推进经办运行现代化

医保治理现代化的关键之一是医保经办机制的现代化，即医保经办机构亟需从经办效能不足发展为现代化的高效经办。国家医疗保障局成立以来，高度重视医保经办的信息化和标准化建设以及药品谈判等机制的完善，已经取得了可观的进展，但离现代化的目标还存在差距，需要进一步加强相关工作。医保经办现代化的重点包括：一是加强经办机构的内部治理，包括完善机构法人治理结构、提高治理专业化水平等。二是针对各地信息系统不统一的现实，需要将医保标准化、信息化作为基础工程优先推进并尽快使之定型，以便为医保经办规范化提供有效的技术支撑和保障。三是在服务对象众多、人员流动频繁和医保业务涉及多个利益主体的现实情形下，明确借助技术的力量，充分利用大数据、算法模型、人工智能等技术手段，提升经办智能化水平，合理利用社会力量参与经办服务，建立健全在事前、事中与事后均能够发挥作用的医保智能监控系统。

结语

总之，中国医保行政管理体制已经理顺，中央层面亦已出台优化医保制度的顶层设计。在此背景下，重构现代化的医保经办机制正值重要窗口期，也是艰巨而又紧迫的任务。合理、高效的医保经办机制既是中国特色医疗保障制度成熟的标志，也是维护这一制度健康持续发展和正常运行的有力保障。