远程直视服药督导联合双岗督导员管理模式在涂阳肺结核患者中的应用研究

吴爱莲，黄茶英，刘小春，吴芝炜

(江西省胸科医院，江西 南昌 330006)

我国系全世界范畴中22 个结核病高负担地区国家之一[1]，遏制结核病流行对于提高我国民众健康水准至关重要。结核病现代控制目标在于提升发现率与治愈率，新发涂阳结核病例具备高传染性[2]，且除原始耐多药病例外，初次涂阳时系该病治愈之最佳时机[3]。最主要最具普遍性的肺结核治疗失败原因在于停药过早、无规律治疗行为等[4]。直视服药是结核控制的核心策略，即在6～8 个月的治疗期内，每次均在服药督导者直接面视状态下服药。该疾控方式是确保规律足期足量结核用药的关键举措，但在现实情况下直视服药因存在诸多缺陷与限制而难以实现。本研究尝试采用远程直视服药督导联合双岗督导员管理模式对涂阳肺结核患者施加干预，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年12我院确诊的新发涂阳肺结核患者80 例，随机分为两组，每组40 例。对照组男22 例，女18 例，年龄(48.68±8.72) 岁。观察组男23 例，女17 例，年龄(48.35±8.90) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：15 岁以上，有智能手机设备，会使用微信视频通话功能，认知沟通正常，知情同意。排除标准：意识认知沟通障碍，无远程直视服药干预设备与条件。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规用药督导模式干预：由护士任用药督导员，采用电话方式对用药、复查行为进行督导，协助解决问题，开展疾控健康指导。

1.2.2 观察组

观察组接受远程直视服药督导联合双岗督导员管理模式干预。

1.2.2.1 远程直视用药督导

第一，患者取涂阳结果时进行知情告知，获取知情同意签字后邀请其与研究护士互加微信，患者微信名以入组编号标记登记信息，使患者信息与编号相对应，告知患者远程直视用药督导的具体实施方案与细节，做每日用药时间的初步约定。第二，自第2天起，研究护士每日随机选择3次用药时间中的1次，与患者建立微信视频通话，远程直视患者当次药物服用行为，严格督导患者按时、按量、按种类规律用药。因故微信联系未接通者，于5 min后再次联系，提高直视服药落实率。

1.2.2.2 双岗督导员干预

第一，督导员选择与培训：与患者及家庭照顾者沟通，选择一名认真负责且具备用药督导能力的家庭成员为用药家庭督导员，将患者健康管理信息转介至社区卫生服务站，为其绑定一名社区督导员。研究护士对家庭督导员及社区督导员进行专项培训，包括规律用药的重要价值、个性化用药方案、督导方式与频次、常见疑难用药问题解决方式等。第二，双岗督导员履职：家庭督导员每日直接面视督导患者用药，并做好记录，协助患者接受医院护士的微信远程用药督导；社区督导员每周随机选择1天中的某次用药时间点，入户直接面视患者服药，同时做最近一次的复查提示，观察询问不良反应，核验已用药量与用药记录的一致性。一致性存在偏差者查明原因，给予对因解决。

1.3 评价方法

治疗依从性评价[5]：涂阳者完全遵医按时足量用药，落实健康行为与生活习惯，定期专项复查，计为完全依从；用药频次剂量不足或超量超次，基本遵循健康生活行为，基本坚持复查活动，计为部分依从；任意用药、多服、少服、不服、无规律复查甚至不复查，计为不依从。治疗依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。统计比较两组涂阳肺结核者的规则治疗率和治愈率。治疗率=实际服药次数/应服药次数×100%[6]。治愈指患者完成规定疗程，两次连续涂片结果为阴性(其中一次为治疗末涂片)。疗程结束时痰涂片示阳性则计为治疗失败[7]。自行设计疾控管理模式满意度问卷，包括管理理念、管理方式、管理人员、管理效果四个项目，各项目均赋于0～10 分，分值愈高提示该新发涂阳肺结核观察样本的疾控管理模式满意度愈高。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组干预后治疗依从率和规则治疗率及治愈率比较

观察组干预后治疗依从率、规则治疗率与治愈率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组干预后治疗依从率和规则治疗率及治愈率比较 例(%)

2.2 两组干预后对疾控管理模式满意度评分比较

观察组干预后对疾控管理模式满意度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组干预后对疾控管理模式满意度评分比较分

3 讨 论

有效的肺结核患者院外治疗督导模式极具必要性。由于肺结核有传染性高、治疗周期性长等特点，控制肺结核蔓延播散被视为刻不容缓的公共卫生重大任务。涂阳肺结核病例系该病种之主要传染源，未获控制的涂阳病例与他人接触可引发广泛传播的恶性后果[8]，故提升涂阳肺结核者控制成效至关重要。肺结核患者住院期间在医护人员面对面督导下多可完成规律用药任务，但出院后漫长的后续治疗中治疗依从性堪忧[9]。黎永华等[10]研究指出，治疗低依从性特别是用药方面的依从度不佳是肺结核疾控失败的主要原因。因治疗周期漫长、反复抽血、频繁复查复诊等而抗拒治疗，症状获好转即擅自停药或无规律用药等行为易致涂阳肺结核患者错失治疗最佳时机，逐步走向耐药/慢性排菌者行列[11-12]。在漫长院外疾控中如何维持高强度高频次的治疗督导是一个值得研讨的问题。远程直视服药督导联合双岗督导员管理模式可显著提高涂阳肺结核患者治疗依从率、规则治疗率及治愈率，深受疾控管理对象高度认可。我国医院人力资源有限，由医院工作者深入涂阳肺结核家中执行面对面直视服药是不可能完成的任务，在现有技术与资源状态下灵活对直视服药督导模式进行易化势在必行。本研究应用远程用药督导联合双岗用药督导干预模式，结果显示，观察组新发涂阳者干预后治疗依从率、规则治疗率与治愈率、疾控管理模式满意度评分均显著高于对照组。究其原因可能为在远程直视服药督导联合双岗督导员管理模式下，医院护士与涂阳肺结核者以微信视频通话功能为依托进行远程直视用药督导，双方均无需为达到面对面直视服药而往返奔波，显著提高了直视用药落实的可能性。医院护士还可通过微信提供复诊复查督导、疾病相关健康行为观察评估与指正等专业服务，由用药家庭督导员与用药社区督导员形成双岗用药督导体制。家庭督导员以其近身照顾优势而营造出无缝隙督导用药环境，社区督导员定期入户督导则在强化用药督导的同时，还可协助患者攻克因专业知识有限而无力解决的院外疑难疾控问题。由此可见，远程直视服药督导与双岗用药督导的联合应用，在符合节时省力、经济实用等前提下，可充分发挥医院专科护士、社区卫生人员、家庭照顾者三方在慢病疾控管理中的优势，密织起时间、空间、内容均严密无隙的治疗依从性督导管理体系，提高涂阳肺结核病例治疗依从性、规则治疗率、成功治愈率等。该护理模式管理理念具备先进性，管理方式便利、实用、有效，管理人员选择适宜、履职到位，管理效果积极可靠，深受涂阳肺结核护理对象的高度认可。