从《内经》“肾为胃之关”论治功能性便秘*

何友成，郑 榕，黄 健，李思汉，柯敏辉，汤水华△，黄铭涵△

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建省妇幼保健院，福建 福州 350003；3.广州中医药大学基础医学院，广东 广州 510006）

慢性便秘（chronic constipation，CC）是临床一种常见病、多发病，有研究资料显示[1]，我国成人CC患病率4%到10%，并随年龄的增长而增高。功能性便秘（functional constipation，FC）以排便次数减少、粪便干结、排便费力、排便不尽感等为主要临床表现，病程在6个月或以上，是CC最常见的类型之一[1]。除了严重影响生活质量外，FC与肠道息肉、肠道肿瘤的产生密切相关，甚至还可间接诱发心脑血管疾病的发生[2]。目前，西医治疗FC主要使用容积性、刺激性、润滑性泻药等[3]，长期使用易造成生理和心理上的依赖。中国传统医学对便秘的认识历史悠久，最早可追溯至《黄帝内经》（下文简称《内经》），其将之称为“大便难”“后不利”，后世医家在《内经》理论基础上，加以阐释发挥。本文结合《内经》“肾为胃之关”[4]论治功能性便秘，阐述如下。

1 理论溯源及发微

“肾为胃之关”语出《素问·水热穴论》，曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《说文解字》云：“关者，以木横持门户也。”其原旨强调的是肾之蒸腾气化对人体的津液代谢有重要作用[5]。后世诸多医家结合临床实践，对原旨进行进一步阐释。唐代王冰[4]曰：“关者，所以司出入也。肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。”认为肾之气化是二阴通畅的前提，二阴闭塞可致脾胃气机壅塞。明代医家张景岳在《类经》[6]中有云：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出，肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰肾者胃之关也。”论述了胃与肾存在生理和病理上的联系。

因此，早期医家对《内经》此条文的解读，仍是侧重于阐明肾的功能，而未对胃作为水液代谢“上源”的作用进行阐述。王冰、张景岳对此条文的见解，已从水肿病拓展至大便不通、小便不利，但仍停留于“肾司二阴，主二便”，强调“肾之气化”，并未明确胃（脾）与肾的生理、病理联系。随着认识的逐渐深入，后期医家对“肾为胃之关”理论多有阐发，有着更为深刻的解读。

1.1 脾胃为气血生化之源、气机升降之枢纽 《素问·五脏别论》云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”饮食物经口入胃，在胃气腐熟与脾气运化下，精微物质上养心肺，下资肝肾，废液糟粕在小肠、大肠及膀胱通降作用下经二阴排出。脾胃健运，升降如常，气血化生充足，则肝肺之气血充沛，肝气疏泄、肺气肃降，肠中糟粕排泄通畅。若脾胃运化失常，升降逆乱，气血化生不足，反致痰湿浊邪为患，可致肝肺之气血衰惫，肃降、疏泄无力，且因邪阻气机，则大肠传导失常，发为便秘[7-8]。李东垣《脾胃论》[9]曰：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之荣气乃能行于上焦……若饮食不及，大肠小肠无所禀受，故津液涸竭。”结合张景岳[6]所言：“凡大肠之……或秘，皆津液所生之病。”说明了大肠所受津液直接禀受于脾胃，便秘的发生与脾胃津液代谢失常密切相关。

肾虽司二阴、主二便，但脾胃纳运协调、升降相因、燥湿相济是肾脏正常履职的前提。首先，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃功能正常，气血化生源源不绝，气机升降无所阻碍，后天才能滋养先天，元气方可充沛，为肾脏履职提供营养支持；其次，水谷饮食物在脾气升清、胃肠降浊作用下，保持着正常的虚实交替，由此产生的糟粕废液是大肠“传化物”、膀胱“藏津液”的物质基础，应是肾司二阴、主二便代谢功能的物质前提。故清代陈士铎持“肾者胃之关”为“胃为肾之关”之“讹写误传”观点，并提出“胃土能消，肾水始足，糟粕能出”[10]，认为肾司二便需脾胃运化、升清降浊及滋养先天的功能来实现。若脾胃内伤或邪气阻滞，致纳运失调、升降反常、燥湿不济，气血化生无源、糟粕排泄受阻，久则及肾。肾本既伤，则二阴无所司，二便无所主，累及大肠，可导致大肠传导无力，腑气不通，发为便秘。如李东垣[9]所言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋元气，若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”

因此，脾胃的生理功能及病理状态，可直接或间接影响大肠传导排泄糟粕的功能，是“肾为胃之关”或“胃为肾之关”在“（脾）胃-便秘-肾”关联性的重要体现。

1.2 肾为脾胃升清降浊、阴阳平衡之关键 《景岳全书·泄泻》[11]云：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾为所主。”联系前文“关者，以木横持门户”，张景岳对于“肾为胃之关”的理解，只强调二阴为肾之官窍，二阴开闭及二便排泄均由肾所主；或是囿于古代词意局限，并未言明“肾为脾胃升清降浊、阴阳平衡之关键”。

五脏气机运动各有不同，心肺之气降，肝肾之气升，脾胃居中，为气机升降之枢纽；肾藏精，内寄元阴元阳，为五脏阴阳之根本。饮食物在脾升胃降作用下，清阳上输心肺，浊阴下趋二阴，形成二便。而维持脾胃运化及清浊升降的根本在肾，即脾胃纳运、升清降浊功能正常，需依靠肾气充沛、肾阳温煦蒸腾、肾阴凉润敛降，从而使大肠糟粕成形而不溏薄或干结，通畅而不滑利或滞涩。若年老久病者，其肾气亏虚，肾气所化之肾阴、肾阳亦不足，久则脾之清阳不升、胃肠浊阴失降，终致大肠或“无水舟停”，或清气不运、反成浊阴，或无力推动糟粕，诸多病因杂糅，终发为肾虚便秘。此外，全国名老中医张唐法认为“肾为胃之关”的含义还应包括“肾为胃主水谷精微代谢之关”；张老还结合训诂学，倡“肾者，谓之关”，指出肾为“五脏阴阳之关”[12]，而前者是后者在胃-肾关系中的具体体现。上述观点，对脾胃病的诊治均有重要的指导意义。

因此，“肾为胃之关”的理论认识，不仅在于水肿病，更可运用于辨识便秘的发病机理，即大便通畅与否，需依靠脾胃与肾脏功能状态，以及其脏腑运动所产生的气血津液盈亏通滞正常与否[13]。从《内经》“肾为胃之关”分析功能性便秘形成机制，见图1。

图1 从《内经》“肾为胃之关”分析功能性便秘形成机制

2 治疗思路

运用“肾为胃之关”理论指导功能性便秘的诊治，需重视“脾胃为气血生化之源、气机升降之枢纽”、“肾阴肾阳为脾胃升清降浊、阴阳平衡的关键”，其治疗应立足于两个核心，即治“（脾）胃”与治“肾”。

2.1 治（脾）胃应以升降为本，气血为要 从脾胃论治功能性便秘，脾胃纳运协调是其化生气血津液、产生糟粕的前提，而气血津液充沛，是肝肺二脏协调大肠气机与肾之阴阳的物质基础。叶天士在《临证指南医案》中云：“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。”指出脾胃纳运协调，是脾胃气机运转正常的前提；而脾升胃降功能如常，脾胃纳运方可和健。因此，从脾胃入手治疗功能性便秘时，应以脾胃升降为本，化生气血为要，实者通过调和脾胃，以升清降浊，理气通便；虚者当健脾益气，养血润肠。此法适用于以脾胃升降失常、气血亏虚为主要病机的证候群，如湿秘或湿热秘、胃热脾约之热秘、肝脾气滞之气秘、肺脾气虚之气虚秘、血虚肠燥之血虚秘等。

湿秘或湿热秘者，重在理脾和胃，清热祛湿，理气舒络[14]，根据湿（热）邪阻滞部位的不同而各有侧重。湿困中焦，气不升降者，常表现为湿秘伴胃脘痞满、胀痛等不适，治当苦温芳化，理气运脾，方如平胃散、一加减正气散[15]等。湿热在中焦者，吴鞠通《温病条辨》[16]云：“阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便、浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁。”湿热在中下焦或弥漫三焦者，则应宣畅气机，清利湿热，可选宣清导浊汤[17]、三仁汤[18]、杨氏清化饮合达原饮[19]。热秘者，应泻热润肠，行气通便，方选麻子仁丸。气秘者，宜疏肝运脾，顺气导滞，可予枳术汤合六磨汤化裁[20]。气虚者，当健脾益气，理气润肠，可选枳术丸合黄芪汤；若气虚下陷，则应补中益气，升阳举陷，补中益气汤最为合宜[21]。血虚秘者，法宜养血润燥，方选润肠丸。

2.2 治肾应以阴阳为根本 论治功能性便秘，除了从脾胃入手，还需重视肾与胃（脾）的联系，即“肾阴、肾阳为脾胃升清降浊、阴阳平衡的关键”。宋·许叔微《普济本事方》曰：“肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化。”将脾胃与肾的关系喻为“鼎釜”与“火力”，认为肾之阳气虚衰，不能上蒸脾土，则脾胃难以腐熟、运化水谷。若胃中水谷未得蒸化、腐熟，则脾胃升清降浊也无从谈起。全国名老中医张法唐教授认为[12]：“肾为胃受纳腐熟水谷之关，胃气受纳腐熟水谷，需依赖肾阴濡养、肾阳温煦。”因此，从脾胃入手功能性便秘而无功时，不若治肾，此法适用于肾阴、肾阳虚损导致的便秘，如阴虚秘、阳虚秘。

阴虚秘，治宜滋肾阴、补脾阴，使大肠得肾阴之濡润、得“脾为胃行其津液”，而大便得解，方选增液汤为主。阳虚秘，病因可分为两类：一为肾阳虚弱，精津不足，肠道失于濡养，肠中糟粕干结且推动无力，发为便秘。其多见于年老患者，多见舌淡苔白，脉沉迟，故应治以温肾益精，润肠通便，方选济川煎[22]；二为肾阳虚弱，蒸腾气化不及，津液失布，停滞于中上二焦，而致肠中糟粕干结，发为便秘。其多见舌淡或淡胖，苔白滑，脉象沉迟、沉缓，应治以振奋阳气，化气输津，方选五苓散合真武汤[23]。

便秘中另有一分型为冷秘，《金匮要略》曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦。”《中医内科学》教材描述其表现为大便艰涩，腹痛拘急，腹满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧[24]。其多因素体阳虚或嗜食寒凉生冷，致脾肾俱寒，阴寒内盛，寒邪与积滞相结，凝滞肠道，故发为便秘。治当以温补脾肾，散寒通便为主，方选温脾汤。方中以附子、干姜并用，暗合四逆汤之意；干姜、党参合用，复理中丸之意；再予硝黄泻下，当归养血通便。全方温通、温补、泻下并用，共奏温里散寒，攻下冷积之功。

3 小结

基于《内经》“肾为胃之关”的理论内涵，功能性便秘的论治，应注重把握“（脾）胃”与“肾”两个核心脏腑，重视“脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽”与“肾为脾胃升清降浊、阴阳平衡之关键”。治疗上应重点围绕两个核心治则，即“治（脾）胃应以升降为本，气血为要”；“治肾当以阴阳为根本”。理解“肾为胃之关”的理论内涵及外延，有助于深刻领悟“肾”与“（脾）胃”的内在关联，进一步发挥该理论对功能性便秘的指导作用，以提高临床辨治慢性便秘的疗效。