活跃期后继续与停止应用缩宫素对初产妇引产的影响比较

汪银 郭宇雯

安徽医科大学附属妇幼保健院妇产科（合肥230001）

缩宫素是妊娠晚期引产最常用的药物［1］。但是关于缩宫素的规范使用尚无统一标准，应用的持续时间亦未达成共识［2］。国际产科界广泛采用的方案是在产程中连续应用缩宫素，并得到部分指南的支持［3］。国内指南没有明确的建议［4］。本院自2019年8月1日开始将妊娠晚期的引产方案从缩宫素连续应用（oxytocin continuation，OC）法，改为缩宫素停止应用（oxytocin discontinuation，OD）法。本研究对OC法和OD法的分娩过程及母婴结局进行比较，目的是评价OD法能否取得良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入研究对象的时间为2019年2月1日至2020年1月31日。纳入标准：初产妇，单胎，37周，胎儿头位，无阴道分娩禁忌症。排除标准：孕妇年龄＜18岁或35岁，非头位，多胎妊娠，剖宫产史，胎儿体重超过4 500 g，胎儿发育异常，死胎，缩宫素滴注前宫口扩张超过4 cm，Ⅱ类或Ⅲ类胎心监护模式，活跃期前停止滴注缩宫素或中转剖宫产，未实施分娩镇痛。符合条件的研究对象共计673例，OC组350例，平均年龄（26.17±5.31）岁，平均BMI（29.64±4.43）kg/m2，引产时平均孕周（39.32 ± 3.58）周，其中86例中转剖宫产，264例计算活跃期和第二产程时间。OD组323例，平均年龄（26.47±6.32）岁，平均BMI（29.01± 5.31）kg/m2，引产时平均孕周（39.83 ± 4.13）周，其中33例中转剖宫产，290例计算活跃期和第二产程时间的，98例需重新滴注缩宫素。两组年龄、BMI和引产时孕周比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 研究方法引产前准备：收集产妇的一般资料，产妇的体质量指数（BMI）基于孕前体重，核实妊娠周数。宫颈Bishop评分，7分直接引产；＜7分，使用欣普贝生或子宫颈扩张球囊促宫颈成熟后引产。

引产方案［5］：将缩宫素2.5 U配制于乳酸钠林格注射液500 mL中，起始剂量为1 ～2 mU/min，根据宫缩强弱进行调整，每15 ～30分钟增加1 ～2 mU/min，直到维持宫缩时宫腔内压力达50 ～60 mmHg，宫缩间隔2 ～3 min，持续40 ～60 s，最大给药剂量不超过20 U/min。

OC法，在不发生并发症的情况下，以现有剂量连续滴注缩宫素直至胎儿和胎盘娩出。

OD法，当宫颈扩张4 ～6 cm（活跃期起点［5］）时停止滴注缩宫素，2 h后检查宫口，如宫口扩张有进展，常规监测和护理，如宫口扩张无进展，以1 ～2 mIU/min的起始剂量重新滴注缩宫素至胎儿和胎盘娩出。

全程由医师和助产士床旁守护，持续电子胎心监护，子宫收缩的持续时间、频率和强度通过触诊结合电子胎心监护确定。根据宫缩及母胎情况，每2 ～4 h进行一次阴道检查，通过产程图记录分娩进展。宫口扩张2 cm实施分娩镇痛。若出现子宫过度刺激，即10 min内宫缩＞5次或者持续1 min以上，或者发生胎心率异常，立即停用缩宫素，改变产妇体位，吸氧和静脉输液。

研究的指标包括：产妇一般资料、引产情况、缩宫素应用情况、新生儿情况及分娩结果。

1.3 统计学方法采用IBM SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，正态分布比较用t检验，非正态分布比较用秩和检验；计数资料比较用χ2或Fisher精确检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的引产情况比较两组引产前的Bishop评分、引产指征及引产方法比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组引产情况比较Tab.1 Comparison of labor induction between the two groups 例（%）

2.2 两组缩宫素应用情况比较与OC组比较，OD组的缩宫素总使用量少，缩宫素总使用时间短，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 两组新生儿情况比较两组新生儿的出生体重、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分、新生儿窒息发生率及入住NICU的比率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表2 两组缩宫素应用情况比较Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

表2 两组缩宫素应用情况比较Tab.2 Comparison of the use of oxytocin between the two groups ±s

缩宫素总使用量（U）缩宫素总使用时间（min）OC组32.3±5.70 603.4±17.5 OD组17.19±8.13 312.2±15.14 t值28.086 229.992 P值＜0.001＜0.001

表3 两组新生儿情况比较Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

表3 两组新生儿情况比较Tab.3 Comparison of newborn conditions between the two groups ±s

出生体重（g）1 分钟Apgar 评分5 分钟Apgar 评分新生儿窒息是 否入住NICU是 否OC 组3 401.78±300.31 7.75±1.08 8.98±0.88 10（2.9%）340（97.1%）14（4.0%）336（96.0%）OD 组3 389±320.73 7.79±0.99 9.03±0.37 9（2.8%）314（97.2%）12（3.7%）311（96.3%）t/χ2值0.534-0.500-0.947 0.0030.956 0.0370.848 P 值0.594 0.618 0.344

2.4 两组分娩结果比较与OC组比较，OD组的胎心率异常发生率低，子宫过度刺激发生率低，剖宫产率低，产后出血发生率低，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。OC组剖宫产指征包括：胎儿窘迫59例，头盆不称20例，破膜羊水胎粪污染拒绝继续试产5例，胎盘早剥2例，OD组剖宫产指征包括：胎儿窘迫13例，头盆不称11例，破膜羊水胎粪污染拒绝继续试产9例。两组活跃期持续时间、第二产程时间、绒毛膜羊膜炎及会阴裂伤比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表4 两组分娩结果比较Tab.4 Comparison of two-component delivery results例（%）

3 讨论

缩宫素最常见的副反应是子宫过度刺激［4］。子宫过度刺激会引起胎儿血氧饱和度降低，导致胎儿心率变化，缺氧和酸中毒［6］。缩宫素和子宫过度刺激之间存在剂量反应关系［7］。延长缩宫素的应用时间会降低引产的效率，并增加产妇并发症的发生率［8］，还会增加产后出血［9］和极端情况下子宫破裂［10］的风险。美国食品和药物管理局将缩宫素描述为一种可能引起患者重大伤害的危险性药物［11］。

缩宫素的潜在不良影响与社会经济和人力成本相关［12］，在一项针对77例产科医疗事故案例的研究中，有68.5%提出缩宫素使用不当［13］。近年来，人们越来越关注缩宫素引产的管理［14］。到达活跃期时停止继续应用缩宫素就是一种减少缩宫素使用的方案。2004年，DANIEL SPIEGEL等［15］进行了第一个随机对照试验。2019年发表的荟萃分析［16］得出结论，与OC组相比，OD组的剖宫产的风险，子宫过度刺激风险及胎儿心率异常风险均降低。近两年最新发表的两项随机对照研究报告同样提示，OD法可以显著减少分娩并发症［17-18］。本研究结果也显示，与OC组相比，OD组缩宫素总使用量明显减少，总使用时间明显缩短，剖宫产、子宫过度刺激和胎儿心率异常的发生率均显著降低。而且无胎盘早剥这样的严重并发症发生。

另外，本研究发现，OD组产后出血发生率低于OC组（5.3% vs. 9.7%），差异有统计学意义。这可能是因为长时间应用缩宫素会导致子宫肌细胞脱敏和缩宫素受体下调［19］，从而降低子宫收缩能力，并延续至产后，增加产后出血的风险［20］。缩短缩宫素应用时间可以降低产后出血发生率。

还有，本研究未发现两组活跃期和第二产程时间之间的差异，也就是说OD法不会延长产程，与BOSTANCI等［17］研究结果一致。DIVEN等［21］研究发现OD组绒毛膜羊膜炎的发生率更高，但在调整后的分析中两者没有差异，绒毛膜羊膜炎归因于子宫内压导管的应用和较长的破膜时间。本研究同样发现两组绒毛膜羊膜炎发生率比较差异无统计学意义。

此外，本研究OD组中需要重新滴注缩宫素的有98例（30.3%），也就是说，近70%的产妇在停止应用缩宫素后无需进一步产程干预而顺利结束分娩，这一点支持了在活跃期停止应用缩宫素后分娩是可以自我维持的［22］。

研究存在的局限性：（1）本院未启用宫内导管，子宫收缩的持续时间、频率和强度是通过触诊结合电子胎心监护确定的，无法做到精确。（2）由于条件限制，无法通过胎儿头皮血PH值来确定可疑的胎儿窘迫。

总之，对初产妇进行引产时，到达活跃期后停止应用缩宫素，可以减少缩宫素总使用量，缩短缩宫素使用时间，降低剖宫产、子宫过度刺激、胎心异常和产后出血的发生率，且不会延长产程，不会增加绒毛膜羊膜炎的发生率，是引产方案的一种可行性选择。