Nd：YAG激光联合Er：YAG激光行舌系带过短矫正术218例的临床分析

刘立访

佛山市第一人民医院口腔科（广东佛山528000）

舌系带是一种粘膜皱褶，将舌腹和口底、下颌骨相连接，如果舌系带过厚、附着的位置近舌尖限制了舌体的运动，就造成了舌系带过短［1］。舌系带过短是一种常见的先天性口腔畸形，男性多于女性，大致比例为3∶1，在新生儿中的发病率大约为5%［2］。

根据患者年龄及舌系带畸形程度不同，临床表现也不同。程度较轻者可通过各种代偿，不影响正常生活及发音，临床可无症状。哺乳期严重畸形可影响哺乳、进食效率及因为疼痛降低患儿母亲的哺乳意愿，下乳切牙萌出可导致过厚过短舌系带溃疡。进入语言发育及语言敏感期，舌系带过短对语音的影响会表现出来，严重的舌活动受限还会导致舌形态异常、开牙合、颌骨发育的异常、面型的异常及颞下颌关节疾病等［3］。舌系带过短矫正术对于以上明显有临床症状的患儿术后可取得好的治疗效果，并且早期手术可降低手术并发症降低术后反应［4-5］。另外，激光在舌系带矫正术中的使用，可以减少麻醉药物的使用，减轻术后反应，减少抗生素的使用，因此推荐使用激光对这些患儿尽快进行舌系带手术［6-7］。

2017年12月 至2019年12月，佛山 市 第一人民医院口腔科采用Nd：YAG激光联合Er：YAG激光行舌系带过短矫正术，笔者对此218例舌系带过短患儿的资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料病例选自2017年12月至2019年12月在佛山市第一人民医院口腔科就诊的舌系带过短患者。按照简化Hazelbaker舌系带功能评估工具（hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function，HATLFF）量表标准纳入［8］，见表1，评估结果等于或者低于4分者，可诊断为舌系带过短。所有患者均排除智力、听力障碍，常规术前检查排除血常规、凝血异常等系统性全身疾病，各项指标正常且征得家长知情同意后方进行手术。最终纳入218例患者，其中男162例，女56例，年龄1 ～14岁，平均年龄3.1岁，男女比例为2.9∶1，见表2。本研究通过佛山市第一人民医院医学伦理审查委员会批准。

表1 简化HATLFF 量表Tab.1 Simplified HATLFF

表2 218 例患者年龄及男女分布Tab.2 218 cases of ages and sex distributions of patients例

1.2 手术方法激光仪器采用双波长激光治疗仪（Fotona.d.d，斯洛文尼亚）。常规术前检查，排除凝血异常等系统性全身疾病。患者年龄在1岁2个月内，且舌系带为薄膜型，仅仅因为舌系带附近舌尖，导致舌运动受限，可以采取麻醉凝胶涂抹系带周围，舌叉抬起并固定舌体，暴露舌系带，先使用Nd：YAG激光横向切割舌系带，产生小豁口，剩余舌系带及需要切除组织，使用Er：YAG激光横向切割，深达肌层，完全解除系带对舌体、口底的牵连。

患者年龄超过1岁2个月，或者舌系带较肥厚，采取麻醉凝胶（Laboratorios Zeyco S.A deC.V，美国）涂抹系带周围后进行盐酸利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字H41023668，中国）注射局部麻醉，浅层组织切除方法同薄膜型舌系带，必要时切断部分肌层，以到达更好的手术效果，但是肌纤维不可切断过多，以免因手术后瘢痕再次导致舌运动受限。切断深部肌层时，观察到微小血管及时避开，无法避开使用Nd：YAG激光止血切割，当创面有出血时，使用Nd：YAG激光止血。术中观察舌系带的附丽及舌伸出口腔的状况，保证舌系带附丽到舌尖距离大于20 mm，舌可伸出口外且舌尖“W”型消失，年龄较大且舌系带过短较严重的患者有可能“W”舌型不会消失。此手术方法对比常规的比较残忍的用钳夹、粗线穿舌牵拉有很大的进步，创伤小，术野清楚。

手术采取局部麻醉，平均手术时间在3～5 min左右，遇到配合不佳的患儿，请家长配合适当束缚患儿。手术中手术室内所有人员均要佩戴防护镜，注意术者、助手及患者的防护。患者手术结束后如无特殊并发症，观察半小时后即可返家，一周复诊，无需使用抗生素。术后当日进流质食物，避免过热，进食后漱口或饮清水，保持口腔及创口清洁，术后次日可正常刷牙，要求家长督促患儿进行伸舌、卷舌、弹舌训练和语音校正。术后避免参加剧烈运动、游泳等活动。告知家长手术后不可能马上纠正患儿的伸舌、语音，需经过长期的伸舌及语音训练方可达到良好手术效果。手术及复查均由笔者完成。

Er：YAG激光参数设置为：100 mJ，30 Hz，VLP，水：0，气：3，Nd：YAG激光止血参数为30 Hz，4.00 W，VLP。

1.3 观察指标（1）患者手术前后心理状态；（2）术前简化HATLFF量表评分；（3）术中出血量，术中出血量计算：激光手术出血量极少，使用干燥小棉球按压创面吸取，取出称重，并将所得重量减去吸血前的干棉球重量，再换算成毫升数；（4）手术时间、手术切口情况、术后恢复、术后3个月疤痕情况；（5）术后即刻简化HATLFF量表评分；（6）满意度。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验。计数资料用例（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创口预后及疤痕218例患儿术后观察30 min，患儿精神状况好，没有长时间哭闹，伤口均未出现肿胀、出血。

2.2 治疗效果两种激光联合行舌系带修整术，可显著降低患儿及家长术前心理焦虑、术中及术后痛感，术中出血1 mL以内，术后创口恢复速度快且患者舌运动功能可快速恢复正常。效果示例见图1、2。

图1 薄膜型术前、术后半小时及术后1 周Fig.1 Thin film type，laser surgery pre-operative，half an hour postoperativeand 1-week postoperative

图2 肥厚型术前及术后30 minFig.2 Hypertrophic type，laser surgery pre-perative and half an hour postoperative

2.3 不良反应术后1周回访，13例患儿曾出现低热，均未超过38 ℃，未做特殊处理恢复正常；185例未出现任何疼痛不适，占比84.87%，32例患者术后当天出现轻微疼痛，术后第二天疼痛消失，占比14.68%；1例患儿术后当天出现舌下创口水肿疼痛，收入院观察，给予消肿抗炎治疗，1 d后出院，占比0.46%。

2.4 预后随访情况术后1周、术后3个月所有患者通过简化HATLFF标准评判，评估结果均高于4分，有效率为100%。术后三个月所有患者舌底创口均无明显疤痕，舌运动良好。

2.5 薄膜型与肥厚型手术指标比较术前术后HATLFF评分差异无统计学意义（P ＜0.05）。肥厚型手术时间较长，出血会较多（P ＜0.05）。总体有效率和满意率均优良。见表3。

表3 薄膜型与肥厚型手术指标比较Tab.3 Comparison of operation indexes between thin film type and hypertrophic type ±s

表3 薄膜型与肥厚型手术指标比较Tab.3 Comparison of operation indexes between thin film type and hypertrophic type ±s

薄膜型肥厚型例数130 88术前HATLFF评分1.52±1.02 1.49±1.02术后HATLFF评分5.22±0.72 5.25±0.73术前术后HATLFF 评分差3.70±1.29 3.76±1.28手术时间（min）3.25±1.09 3.69±0.89出血量（mL）0.43±0.11 0.47±0.09有效率（%）100 100患者满意率（%）100 100术后3 个月疤痕发生率（%）0 0

3 讨论

3.1 舌系带过短治疗时机和治疗方式舌系带过短目前没有统一的诊断标准，KOTLOW等［9］分类比较简单，根据舌系带附着位置到舌尖的距离分为4级。比较复杂及全面的是1993年HAZELBAKER［10］提出的，分别从舌形态和功能等12个方面对舌系带进行评分，通过总得分高低诊断及评价舌系带功能。但是该检查记录过程过于繁琐，在临床中推广应用困难。本文采用的诊断标准是2006年AMIR等［8］提出的简化HATLFF量表，该临床调查中仅评估舌的侧向摇摆、舌的上抬、舌的前伸就能具有较高的分辨度，实施简单，并且能取得和完整HATLFF标准一样的结果，可作为临床上诊断舌系带是否过短的一种高效、简便的方法。

过短的舌系带可产生各种机械性限制和功能障碍影响患者日常生活，包括舌动度低导致母乳喂养困难［11］，产妇乳头疼痛、婴儿低效率的吮吸，使产妇母乳喂养意愿降低，婴儿无法得到足够的母乳，进而影响全身发育［12］。随着舌系带过短患儿长大，1岁左右下乳切牙萌出完成，过短的较厚的舌系带被乳切牙反复摩擦，可产生明显的溃疡［13］。而过短的较薄的舌系带可能因为摩擦可以退后，达到正常位置。患儿从10～12个月开始尝试发音、模仿讲话，语言敏感期开始出现在3～4岁，结束于6岁。舌系带过短的患儿由于过短的舌系带牵引导致舌运动受限，无法正常卷舌、伸舌，舌灵活性降低，对儿童的语音发育有非常大的影响［14］。

当前国际上对于舌系带过短的手术治疗尚未达成共识［15-17］，但大多数研究都倾向于2岁之前完成手术［18-20］。根据本中心的诊疗经验，笔者认为，患儿存在明确影响母乳喂养、明显舌系带溃疡，可即时发现即时手术，其他可能影响语音及颌骨发育、舌体外形的患儿，建议在1岁2个月左右完成手术，理由为：（1）此时间段患儿舌系带位置基本稳定；（2）患儿处于语言发育的开始阶段，保证舌的良好的活动度，对语言发育至关重要；（3）患儿年纪小，家长配合下适当束缚，3 min内局麻下完成手术，避免了全麻手术带来的风险，减小了因为手术恐惧带给患儿心理影响；（4）激光应用于舌系带过短矫正术，手术难度、并发症及术后反应均大幅减少，手术适应症可适当放宽。

3.2 Nd：YAG 激光联合Er：YAG 激光行舌系带过短矫正术的优势Nd：YAG激光是组织透射型激光，波长1.064 μm，对黑色素细胞、血红蛋白高吸收，光透射层约5 mm，口腔临床常用于软组织切开、颞颌关节疼痛缓解、口腔溃疡理疗、手术后肿痛出血理疗恢复。Er：YAG激光是组织表面吸收型激光，波长2.94 μm，水分子高吸收，产生微爆破，从而达到精确切割的目的，口腔临床可用于软组织切开（切口边缘齐整，但止血效果较差，热周围扩散少，创口愈合佳）、硬组织切削等［21］。Nd：YAG激光、Er：YAG激光切割软组织各有优缺点，Er：YAG激光具有切割能力强，切口美观，愈合快的优点，Nd：YAG激光的最大优点就是具有理疗和切口出血极少的优点。

Nd：YAG激光手术与常规手术在术前心理焦虑、术中及术后疼痛程度、术后患者创口恢复速度等方面进行比较，结果Nd：YAG激光手术可以显著降低患者术前焦虑，减轻术中及术后疼痛，患者创口恢复速度明显加快，可以大幅提高了患者的舒适度［22-23］。对比传统手术、电刀及激光等手术方法进行舌系带矫正术，激光还有止血、灭菌，促进局部切口的胶原重构，减小瘢痕、加快伤口愈合的功效［24］。软组织激光手术有多个优点，包括适用人群广泛，降低了术后护理的难度等。Nd：YAG激光光透射层约5 mm，通过产热及破坏细菌内黑色素来杀死细菌，达到创口局部消毒，使伤口愈合加速，可以大大减少抗生素的使用［6］。通过对比可知，Nd：YAG激光有极好的止血效果，而Er：YAG激光具有切割效率高，切割后创口小、恢复快的特点，根据两个激光的不同特点，本文作者采用Nd：YAG激光联合Er：YAG激光进行舌系带矫正术，与常规舌系带矫正手术相比，前者无需住院，手术费用不到常规手术的一半，无需麻醉或者采用局部麻醉即可，大大缩短了手术时间，麻醉及手术时间整个过程仅需3～5 min，术中出血少、伤口无需缝合，术后伤口无明显疼痛、无需特别护理。常规手术术后存在瘢痕可能，而激光联合手术术后伤口无明显瘢痕。

综合两种激光的优缺点，本研究采用Nd：YAG激光联合Er：YAG激光行舌系带过短矫正术取得非常满意的临床效果，特别是针对幼儿，可以减轻术前恐惧，减少麻醉药物及术后抗生素的使用，减小了术中出血，加速了术后创口恢复速度，患儿及家长的满意度大大提高。利用此方法可以把需要花费数天时间住院、全麻、缝针、涉及术后护理、术后抗炎有一定风险的手术，在门诊激光室短短3～5 min内完成，类似完成一个窝沟封闭的难度。综上所述，在手术难度、并发症及术后反应均大幅减少的情况下，建议患儿的手术年龄在1岁2个月左右，手术指征及范围也可适当放宽。考虑到双波长激光治疗仪机器价格比较昂贵，基层医院开展此治疗有一定难度，但Nd：YAG激光联合Er：YAG激光行舌系带过短矫正术值得临床大量推广使用。