临床护理路径在脑出血患者护理中的病案分析

罗天玉

（枝江市人民医院神经外科，湖北 枝江 443200）

脑出血（cerebral hemorrhage）是指一种非外伤性脑实质内血管破裂所致的出血疾病。在全部脑卒中中，脑出血约占20%-30%，其中，急性期的死亡率高达30%-40%。脑出血的发生原因较多，可能与糖尿病、高血脂、高血压、吸烟、血管老化等因素有关。脑出血，经常是在情绪激动、费劲用力等情况下突然发病，早期的死亡率比较高，幸存患者中经常伴有不同程度上的后遗症，如言语吞咽障碍、运动障碍与认知障碍等。因此，脑出血患者救治过程中，我们需加强护理干预，改善预后。本研究总结1例脑出血患者护理中临床护理路径措施，旨在提高护理整体质量，为患者提供更优质的护理服务。

1 病史摘要

基本情况：赵xx，男性，73岁，汉族。

主诉：头晕伴有左侧肢体无力2小时入院。

病史：1、现病史。入院前大约2小时，患者回家时感觉头晕不适，不慎跌倒在地，当时神志清，精神欠佳，伴有呕吐症状，主诉无头痛，无抽搐、昏迷，无胸痛、胸闷，无大汗出，无大小便失禁，因肢体活动障碍，无法行走，路人经过发现，电话通知家属，为进一步诊治，到我院就诊。自患病以来，神志清楚，精神差，未饮食，睡眠欠佳，无大小便失禁。2、既往病史。高血压病史3年，无冠心病、糖尿病病史，无肝炎、肺结核病史，无其他传染病病史，无外伤以及药物过敏史。

初步诊断：1、脑出血；2、高血压。

诊断依据：1、患者主诉及现病史。2、查体，T36.2℃，P 87次/分，R 34次/分，BP168/121mmHg，神志清楚，检查合作，双侧瞳孔不等大，左侧大约3.0mm，右侧大约3.4mm。对光的反射不强，并且伴有短暂阵发性抽搐，呕吐咖啡色胃内容物，呼吸急促，伴有血尿、呼吸停顿等表现。3、头颅CT检查，提示右颞叶脑出血。

2 临床分析

本例患者年龄73岁，属于高龄患者，回家时感到头晕不适，遂而跌倒，神志清楚，但精神欠佳，伴有呕吐症状。经主诉、查体等，配合头颅CT检查，确诊右颞叶脑出血，且患者伴有三年高血压病史，入院时血压达到168/121mmHg。对于脑出血患者，安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能，积极防治并发症，挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。考虑到本例患者的情况，我们急行气管插管，遵照医嘱，进行心电监护，以及指脉氧监测，配合吸氧、降颅压、止血以及醒脑开窍等处理，积极治疗应激性溃疡出血，预防各类并发症。在局麻条件下，进行右侧颅内血肿微创清除术，抽吸血肿，减轻颅内压高压状态，手术过程顺利，且术后常规留置引流管。在此基础上，给予临床护理路径护理。

3 护理措施（临床护理路径）

本例脑出血患者护理中给予临床护理路径干预，具体如下：（1）成立临床护理路径小组。组织科室成员成立临床护理路径小组，小组内进行培训教育，要求小组成员熟练掌握关于脑出血的相关知识及护理要求与操作技术等，就临床护理路径的问题进行讨论，学习掌握临床护理路径的内涵及基本原则，熟知临床护理路径的目的、操作方法以及护理关键点等，经考核合格后，方可上岗。同时，根据实际情况，制定临床护理路径表，责任护士按照临床护理路径表开展护理工作。（2）入院当天。①入院当天，护士协助家属办理入院手续，遵照医嘱用药，管理静脉通道，根据医生要求，调整静脉用药速度，询问医生护理重点，定时测量血压值，积极控制颅内压。②加强病情监护，病房内保持安静，观察患者意识与瞳孔变化，留意生命体征改变，查看尿量与肢体活动情况，详细记录出入量。本例患者气管插管拔除后，出现了舌后坠现象，且伴有大量气道分泌物，予以吸痰处理，置入口咽通气管，强化呼吸道管理，调整体位，有所好转。（3）入院第2-3天。①遵照医嘱用药，合理管理住院环境，勤更换床单被套，协助患者保持舒适体位。病房内，控制温度与湿度适宜，及时打扫卫生，保持干净整洁，每天定时开窗，通风透气，维持空气新鲜。②询问患者感受，掌握患者情绪变化，主动与患者沟通交流，向患者介绍疾病知识，讲解治疗方案，耐心回答患者提出的问题，尽量满足患者的合理需求，减轻患者身心负担，获取患者信任，建立良好关系。同时，与患者分享一些成功案例，给予患者支持与鼓励，增加患者战胜疾病的信心，主动配合治疗。③观察再出血情况，一旦出现面色意识异常，伴有恶心呕吐等表现，及时告知医生，立即对症处理。（4）入院第4-7天。①加强对患者的饮食管理，根据躯体营养状况，制定饮食计划，叮嘱患者家属合理搭配营养元素，保证机体需求。拔除胃管后，经口进食，饮食方面建议清淡、低脂低盐，选择易消化食物，忌食辛辣、肥甘食物，多吃青菜与水果。进食时，保持坐位或者头转向患侧80°-90°，家属喂饭时，一定要耐心，速度不要太快，让患者充分咀嚼，预防误吸。②观察患者身体机能恢复状况，适当开展康复训练，增强免疫力，恢复日常生活能力。药物治疗的过程中，进行全面康复护理，恢复患肢残存功能。卧床期间，保持肢体功能位，上肢避免内旋。仰卧位时，尤其是床头抬高的状况，双脚底部可垫一个枕头，双脚趾保持向上，以免发生足下垂。病情稳定后，可在床上进行肢体被动运动。肢体恢复自主运动后，指导患者开始日常功能锻炼及日常生活训练。

4 护理结果

患者入院后，立即进行气管插管，加强心电监护及指脉氧监测，配合吸氧、降颅压等治疗，局麻下实施右侧颅内血肿微创清除术，在此基础上，配合给予临床护理路径干预。结果显示，患者的临床症状得到有效控制，有效止血，血压有所下降，病情好转，双侧瞳孔等大等圆，大约3.0mm，对光反射灵敏，T37.2℃，P75次/分，R23次/分，BP156/94mmHg，生命体征稳定。患者家属自动要求出院，叮嘱患者出院后继续门诊用药治疗，共住院7天。

5 评 价

脑出血，发病率高，致死率、致残率高，对患者身心健康造成严重危害。确诊脑出血后，我们应该立即综合评估患者病情，进行积极治疗。本次研究的该例患者，入院后，立即进行气管插管，监测生命体征及临床指标，配合吸氧、降颅压等治疗，局麻下实施右侧颅内血肿微创清除术。在此基础上，配合临床护理路径护理干预，目的在于提高临床效果。临床护理路径是一种比较规范、标准的护理形式，将时间作为横轴，将护理措施作为纵轴，从患者入院开始，一直到出院为止，提供优质的护理服务。这次研究中，该例脑出血患者在治疗过程中，我们给予临床护理路径护理干预，成立临床护理路径小组，制定临床护理路径表，在住院不同阶段进行不同的护理干预，确保治疗顺利进行，改善预后，取得了较好的效果。