手部高压注射伤诊疗进展分析

毛文豪 陈世玖(通讯作者)

(遵义医科大学第五附属 (珠海) 医院整形烧伤手外科，广东 珠海 519100)

手部高压注射伤(High-Pressure Injection Injuries of the Hand，HPIIH)是各类手部外伤中较为少见的特殊急症,据早期相关学者报道，手部高压注射伤的发病率约占全部手部外伤的1/600[1]，常因工人使用高压喷枪施工时不慎将油漆、热塑胶、工业用油或松节油等液态或气态物质[2]注入手掌(指)所致，是一种致伤机制复杂的复合性创伤，注射瞬间可产生极高能量，高压注射伤具有极其鲜明的临床特点。(1)由于高压喷枪的喷嘴横截面极小，且液态或气态物质经高压喷嘴喷射瞬间的速度快，压力大，在此压力下，即使高压喷枪的喷嘴与肢体皮肤没有直接接触，亦可穿透手套等护具造成高压注射伤[3]。(2)由于高压喷枪喷嘴横截面小，压力大，因此高压注射伤后肢体所对应的受伤部位极不明显，往往仅形成一个圆点状或米粒大小的皮肤创口[4]。(3)在受伤极早期患者疼痛、肿胀等临床症状体征不明显，常表现为患处轻微的烧灼样感，且症状呈间断性发作，尤其是当工人处于室外低温环境中施工时，手部敏感性下降，早期症状更加隐匿，极易引起患者忽视，从而延误治疗[5-6]。(4)临床经验不足的医生常因患指(肢)局部症状、体征不明显而引起漏诊、误诊，待伤情发展，患指(肢)肿胀加重，影响到患指(肢)的末梢血运时，通常会导致截指(肢)等严重后果，据相关外文报道，手部高压注射伤的截指(肢)率高达48%[7]。尽管目前显微外科技术、皮瓣移植技术、负压封闭式引流技术已经成熟，但高压注射伤患者的临床预后依然较差，部分患者最终仍难免截指(肢)[8-9]。即使免于截指(肢)的患者，大部分患者最终仍存在较大程度的患指(肢)不美观、感觉丧失、关节僵硬、功能不全，甚至丧失劳动能力等相关并发症[10-14]，且随着近年来工业的高速化发展，国内外高压注射伤的发病率较前有所上升，相关病例报道也较前有所增多，但目前对于高压注射伤患者病情轻重程度的判定、治疗方式的选择等方面暂无系统性标准，导致患者预后差别较大。本文将进一步分析高压注射伤的发病特点、致伤机制，整合手部高压注射伤的诊治方法，提高对该类创伤的认识，并为临床提供系统有效的诊疗方案，以期改善患者预后情况。现就此研究综述如下。

1 致病机制：手部高压注射伤的致伤机制较为复杂，损伤程度受注射物性质、温度、注射压力大小、到院就诊时间等多方面因素影响，不同HPIIH患者伤情差别极大，且极早期HPIIH伤情隐匿，如医师未及早准确判断患者患指(肢)伤情，极有可能因处理不当而导致截指(肢)等严重后果，影响患者预后。笔者认为，高压注射伤的致病机制主要可归纳为两个方面：(1)高压喷射时注射物在高压下的机械暴力作用首先对皮肤、肌肉、神经及血管直接造成损害，甚至造成肢体贯通伤，破坏组织完整性与连续性；(2)注射物经高压注入软组织后向周围组织间隙低压区广泛扩散[15-17]，造成清创难、愈合难、易感染，从而导致患者临床预后极差的结局。高压注射伤中常见注射物为油漆、工业油、松节油等，该类物质毒性作用较强，注射物将血管外膜、神经外膜等包裹后造成血管痉挛、闭塞及急性炎症反应，神经纤维连续性破坏，完整性消失，且血管损伤可以导致神经缺血，继而神经组织水肿逐渐加重。肢体肿胀进一步加重后形成骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)，继而动脉受压，引起远端缺血，静脉受压，回流受阻，远端肢体淤紫、冰凉，甚至肢体坏死。

2 损伤程度的界定：目前国内对于急诊入院的HPIIH患者肢体损伤严重程度暂无系统性评价量表，国外Wong[18]等学者根据高压注射伤时注射物的性质、有无延误治疗、高压注射枪压力的高低、局部感觉情况及局部循环情况等多方面指标将高压注射伤分为轻、中、重3度，对于高压注射伤轻度损伤的患者可考虑积极保守对症支持治疗，对于高压注射伤中、重度损伤的患者主张早期急诊减压及彻底清创治疗，后期可根据患指(肢)创面缺损情况行I期或Ⅱ期植皮瓣手术修复创面，患指(肢)严重毁损无法修复时才考虑行截指(肢)手术。Blankstein等学者认为洁净水、气体注人体内，可采用保守治疗[19]，但无大量、可靠的统计学研究，且临床中有学者报道1例高压氧注射伤患者，伤情情况及诊治情况均有较大出入，因此单纯根据注射物性质决定诊疗方案尚无可靠依据。手部高压注射伤是手外科发病率较低的急危重症,目前国内外多数手外科专科医师能够认识到手部高压注射伤的危重程度并尽早进行手术干预。对于早期手术时机的认识，Stark等学者认为高压注射伤的患指减压时机不能超过10小时[20]。徐进等学者[19]通过构建高压油漆注射伤新西兰兔动物模型，观察新西兰兔于高压油漆注射伤后不同时相的神经、血管在大体观和光镜下新西兰兔肢体血液循环变化情况及神经、血管病理组织学变化，发现新西兰兔在高压油漆注射伤后8小时，神经和血管组织即出现了早期急性炎症反应，见部分细胞核发生溶解而坏死，血管在油漆毒性作用下发生痉挛、闭塞，在高压注射的直接机械暴力与油漆顺组织间隙向肢体远端流注的联合作用下血管内膜完整性被破坏，管腔狭窄，管腔中可见血栓形成；神经外膜的连续性遭到破坏，完整性消失，见神经纤维外膜存在有较多炎性细胞。以上病理提示高压油漆注射伤时神经和血管发生了严重的不可逆损伤，因此建议尽早进行急诊清创，避免损伤进一步加重，最大限度的将损伤降至最低。

3 治疗方式的选择：手部高压注射伤的伤情程度受多机制多因素影响，临床病人的病情差别极大，故目前临床上手部高压注射伤的治疗方式较为多样，病人预后也有较大差别。

3.1 显微外科技术的应用：据相关文献报道，700kpa的压力即可破坏正常皮肤的完整性，而目前市面上使用的工业用高压喷枪工作压力极高，可达70000kpa，注射物可轻易穿透皮肤及筋膜，顺组织间隙向肢体周围低压区域软组织广泛扩散。伤道如位于指根部掌侧，注射物可向手指远端流注，进入血管及神经鞘内沿血管神经束走行，导致血管、神经外膜被高压注射物包裹，注射物毒性作用对血管、神经造成进一步继发性损害。由于手部筋膜腔相对完整，内容物增加后骨筋膜腔内的压力增加，导致血管痉挛栓塞。且高压注射伤的致伤机制较为特殊，高压注射伤造成的主要危害之一是异物异位残留，如清创时未将注入物质彻底清除，则注入物可能导致周围软组织感染坏死，需多次手术清创，严重影响患者功能恢复，故能否彻底清创与患者预后水平及肢体功能恢复密切相关。手部神经、血管及肌腱相对机体其他组织较为精细，加之高压注射伤的致伤机制复杂多样，注射物流注无明显规律，且高压注射物的瞬间机械暴力作用对伤处组织损害严重，加之早期急性炎症反应，术区视野极差，肉眼下难以1次性彻底清创，后期仍需多次手术清创、控制感染、修复创面，导致患者预后极差严重，影响手功能恢复。因此建议利用显微外科技术可以对患指(肢)进行较为彻底的清创，尽可能减少清创次数，但不必追求1次性彻底清创，清创时应认真梳理血管及神经的主干，尽可能保护。李桂石等学者[21](累及手指血管鞘的高压注射伤的显微外科治疗)利用显微外科技术对累及神经血管鞘的高压注射伤进行清创时可以理清神经、血管的主干部分，且能够保护相对较大的皮支、指动脉尺桡侧交通支及指神经背侧支，对手部精细结构中异物进行彻底清创，并最大限度上避免损伤正常的神经、血管结构，可以取得较为满意的疗效。

3.2 VSD的使用：高压喷枪注射时所造成的创口小，压力高，注射物穿破皮肤后可在高压下沿破口处皮下组织、鞘管及筋膜的间隙广泛扩散，即便患者伤后及时就诊，并急诊行手术清创(伤后6-8小时内)治疗，但多数患者术后局部的急性炎症反应仍非常明显，创面渗液较多，患指(肢)极易发生化脓感染，后期需多次手术清创扩创，不仅患者换药痛苦，费用增加，后期会导致肢体僵硬，更影响患指(肢)功能恢复，严重影响病人预后。封闭式负压引流(VSD)可以将传统的引流条点状引流变为整个创面的面状引流，大大提高了引流效率，可于手术清创后及时引流出创面的血性渗液、炎性渗出及坏死组织，保持创面干洁，降低感染风险，且使用负压时对创口内注射物的持续引流有积极作用，利于新生肉芽组织生长，为后期组织生长及创面的封闭创造基础，同时可减少频繁换药对患者造成的巨大痛苦[22-23]。尹梦帆等学者为其实验组中21例手部高压注射伤患者进行显微外科精细清创，但发现依旧无法保证清创彻底，因此其认为术后的充分引流也同样重要[24]。且HPIIH的注射物多为油漆、松节油、塑胶等工业材料，注射物毒性较大，极易造成广泛的继发性化学损害，其中又以高压油漆注射伤较为多见，油漆的溶剂是多种芳香烷基化合物，其能够溶解并破坏细胞膜，引起严重的急性炎症反应，导致局部组织化学腐蚀而坏死[25]。关于VSD使用的时机，Hopf等学者[23]认为应待创面再血管化以后使用VSD，其认为早期使用VSD装置可能因负压吸引造成局部软组织压迫，使已受损害的创面进一步缺血，导致组织缺血加重，肢体坏死风险增高。但吴昊、王增涛等学者(封闭式负压引流结合皮瓣治疗手部高压注射伤)认为早期使用VSD装置的确会因负压对肢体软组织造成压迫性缺血缺氧，但VSD装置加重的是不健康组织和尚未坏死组织的缺血缺氧状态，对于正常或相对正常的软组织无明显影响，因此提倡手术清创后尽早使用VSD装置，为创面封闭打下基础。对于VSD的使用方法，由于HPIIH多由油漆、工业用油或松节油等化工材料注射进入肢体致伤，油污较重，伤后坏死组织较多，粘连严重，急性炎性渗出较明显，故使用传统方法安装VSD装置时可能出现引流不畅或负压引流管阻塞，导致患者需2次或多次清创，并更换VSD敷料。除了传统VSD的使用方法外，为避免负压引流管堵塞，可以将VSD材料填塞入彻底清创后组织缺损所形成的腔隙，再用输液器制备成多孔引流装置，最后用生物透性膜粘贴封闭整个创面。从而达到一边灌洗一边负压引流，从而更利于高压注射物、渗出液及坏死组织的排出，并解决了单纯负压吸引装置易被注入的异物、引流液堵塞的问题。

3.3 皮瓣技术的应用：高压注射伤患者病情危重，治疗较为棘手，多数患者需经数次手术才能将患指(肢)彻底清创，此时患指(肢)创面较大，直接缝合时张力较大，可能会造成肢体缺血坏死等并发症，因此后期需行皮瓣修复。关于皮瓣选择，有多种设计方式，各有利弊，可根据患者具体情况具体设计，选择方式不必单一，但需注意以下关键点：(1)注重手功能恢复，尽量避免损伤指背横纹，以免影响指间关节活动；(2)皮瓣设计大小应合适，避免影响皮瓣外观；(3)取材时建议于显微镜下仔细操作，避免损伤肌腱、血管，以防影响局部血运及术后出现肌腱粘连；(4)建议保留背侧支指固有神经，利于患指感觉恢复；(5)早期康复对HPIIH患者极为重要，为避免术后静脉回流不畅，建议设计皮瓣时留有部分筋膜于蒂部；(6)常规打包加压植皮区，密切关注局部血运情况。

3.4 激素的使用：手部高压注射伤后早期即可发生急性炎症反应，急性炎症反应的严重程度是影响患者手术清创次数及感染风险的重要因素。糖皮质激素具有强大而迅速的抗炎作用，在急性炎症初期糖皮质激素可以通过对毛细血管的扩张产生抑制性作用，从而减轻组织液渗出和肢体组织水肿，同时可抑制白细胞反应和吞噬作用，从而减轻组织炎症症状。在炎症后期，糖皮质激素可有效抑制纤维母细胞和毛细血管的增生，从而改善因肉芽组织的增生而产生的疤痕、粘连等HPIIH常见并发症，对病人有一定的积极作用。但使用糖皮质激素的同时亦会抑制机体正常的免疫反应，增加了细菌、真菌感染的几率。部分学者认为激素的使用会导致继发性感染风险增高，不建议在高压注射伤中使用激素治疗[22]。但根据我科既往手部高压注射伤诊治经验，高压注射伤患者早期使用大剂量激素冲击治疗可明显减轻急性炎症反应，具有一定的积极作用，并联合广谱抗生素使用，可降低继发性感染机会，但使用糖皮质激素时会导致血白细胞升高，需临床医生认真鉴别，以免延误治疗。综上所述，目前国内外对于激素使用与否、使用时相及使用剂量等诸多方面仍有较大争议。

4 小结：工业用高压喷枪注射压力极高，其作用于人体后可瞬间穿透衣物、手套等护具造成高压注射伤。随着工业发展，高压注射伤发病率有所增加，高压注射伤致伤机制复杂，受注射压力、注射物性质、有无远端流注等多方面因素影响[26,27]。对高压注射伤，临床治疗非常棘手，注射物经高压注入软组织后向周围组织间隙低压区广泛扩散造成清创难、愈合难、易感染，因此预后极差。根据患者病史、症状、体征及辅助检查情况，首先应准确判断患者患指(肢)损害轻重，非轻症患者均应争取尽早切开减压，同时结合显微外科技术，对高压注射物彻底清创，避免注射物的毒性作用对肢体造成继发性损害，同时减少手术清创次数。彻底清创后开放高压注射伤创口引流也是治疗HPIIH的关键，清创后视肢体损害情况早期应用VSD装置持续引流，不仅可以将注射物、肢体炎性渗出及坏死组织加速派出，更能够减少病人多次换药所造成的痛苦。术后可酌情予以预防感染等积极对症支持治疗，术后严禁使用热疗等理疗，避免注射物扩散。待创口炎性渗出及感染完全控制后视情况关闭创口，一部分创口可直接拉拢后直接缝合，另一部分可根据软组织缺损情况和患者及其家属意愿选择局部转移、带蒂皮瓣或游离皮瓣等方式对创口进行修复。