一例银屑病继发鳞癌的个案分析

张 萍，范晓莉，朱小燕

（中国医学科学院皮肤病医院皮肤外科五病区，江苏 南京 210042）

银屑病是临床上一种具有特征性丘疹、鳞屑性红斑的慢性炎症性皮肤疾病，主要发生于头皮、四肢伸面、背部。鳞状细胞癌又为表皮样癌，是一种附属器角质或者是表皮形成的细胞恶性肿瘤，通常会在某些慢性皮肤病或者是各种癌前期病变逐渐演变而来。有关文献显示，煤焦油类制剂、砷、紫外线照射、长期使用免疫抑制剂、外伤、瘢痕等因素容易导致银屑病患者发生皮肤癌。我国对银屑病继发鳞癌的有关报道比较少，该类患者病情比较复杂，术后监测、管理对患者预后非常重要。本文将对我院收治的1例银屑病继发鳞癌患者的情况进行分析，详细报道如下。

1 病历资料

患者，在2016年底无明显的诱因发生左下肢破溃，后期破溃面积不断增大，曾经进行过植皮、换药治疗，但是都没有明显的好转，创面不断增大。于2019年10月来我院门诊就诊，病理检查考虑是侵袭性鳞状细胞癌，临床建议全切后送检。于2019-11-04来院就诊收入本科拟行手术治疗。否认病程中口腔、外阴等粘膜处水疱，否认腹痛、腹泻、心悸、气促，无发热、关节疼痛病史。发病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常。体格检查结果显示血压：119/86mmHg，呼吸：20次／分，脉搏：91次／分，体温：36.5℃。发育正常，神志清楚，营养良好，表情自然，自主体位，步态正常，步入病房，查体合作。皮肤科检查情况显示，患者后背、胸腹部、四肢可以看见大面积皮肤皲裂、干燥，部分皮肤出现斑块，同时覆盖有白色鳞屑，皮肤存在瘙痒症状。 患者左小腿膝下外侧、正中可见不规则溃疡，面积大约为15cm×15cm，创缘红肿，可以看见少量坏死组织，创面肉芽新鲜色红，分泌物较多，清稀。

2 治疗经过

患者当前服用药物治疗：阿法迪三0.25ugQN(20点），西乐葆0.2g QN(20点），雷公藤多甙片20mg TID, 方希20mg QD(12点）。

手术经过：（1）患者在右侧卧位下对臀部创面充分暴露，利多卡因进行局部浸润麻醉，在创面中央到周围正常的皮肤切除一梭形组织，直到脂肪层，后使用可吸收缝线外缝（4-0），将组织送检。（2）患者仰卧位下对左大腿内侧近腹股沟韧带中点处进行利多卡因浸润麻醉，后对左大腿内侧皮下浅筋膜切开，在腹股沟韧带中点下方切取可以触及到的腹股沟淋巴结12枚，同时送检。对切口依次缝合。（3）将左下肢创面、右大腿外侧取皮区充分暴露，后将左下肢创面外扩（0.5cm）切除创面组织，将坏死组织彻底清除，对切口生理盐水清洗，电凝止血。（4）使用电动取皮刀在右大腿取刃厚皮片3片，大小大约为20cm×10cm，将切取的组织放入到生理盐水中，伤口无菌纱布包扎。（5）缝合左下肢创面边缘、皮下组织，将切取的皮片贴到创面内部，将多余的皮片剪除，使用纱布加压打包固定。（6）手术比较顺利，左下肢创面标本送五点监测（标本号1,2,3,4、5)进行常规病理检查，术后将患者安全送回病房。

3 住院经过

住院经过：入院后对相关检查进行完善，皮肤科会诊指导用药：建议加入复方丹参、积雪苷片，后背上肢外用复方倍他米松乳膏，全身外用冷霜保温，右小腿皮疹外用金霉素软膏、复方咪康唑乳膏。左下肢溃疡局部使用硼酸冲洗并经常换药，术前停止银屑病相关药物使用。后进行左下肢鳞状细胞癌扩切、慢性溃疡修复加植皮（右大腿外侧供皮）加射频热凝加前哨淋巴结摘除加臀部皮肤活检术。术前给予患者纳米炭淋巴结示踪，对腹股沟淋巴结、左臀部溃疡进行病理检查。术后将患者安全送回病房。后给予一级护理，同时进行抬高患肢、镇痛处理，告知患者腹股沟术区加压包扎。为患者静脉滴注“舒普深”预防感染的发生，同时对患者进行对症治疗，通过治疗，右大腿供皮区、左下肢植皮区逐渐愈合，可以出院。

4 讨 论

4.1 银屑病继发鳞癌的原因分析

银屑病是临床上常见的慢性炎症皮肤疾病，病理表现为鳞状上皮良性增生，银屑病患者继发鳞癌的原因还不是很明确。有学者研究发现，银屑病患者发生皮肤肿瘤的概率显著高于正常人群，同时也有研究发现与光化学疗法(PUVA)有密切的关系，说明银屑病患者自身免疫状况与鳞癌的发生存在紧密的联系。但是，当前临床上认为皮肤鳞癌的发生与长期接触煤焦油、砷、紫外线照射有关。砷是一种非金属元素，进入到人体当中后会与表皮角蛋白结合，不断沉积到角质层，有研究显示，砷是一种癌基因诱导剂，在诱导基因基因复制、增殖方面有很大的作用，最终会引发皮肤、内脏恶性肿瘤发生。我国有多项研究显示银屑病继发鳞癌的原因与使用含砷药物有关。

4.2 银屑病继发鳞癌的治疗措施

银屑病继发鳞癌治疗比较棘手，鳞癌扩大切除后形成的创面一般需要足量的皮肤进行覆盖，但是，患者的皮质较差，去皮比较困难，滚轴刀、鼓机取皮易导致供区创面太深，往往需要徒手取皮，且取出的皮肤质量不是很好，植皮存活率较低。因此，为了保证手术的成功需要对术前准备、手术方案设计进行完善与周密。

综上所述，银屑病继发鳞癌是一种全身皮肤疾病，临床治疗难度较大，在治疗前要对治疗方案进行完善，以便提高治疗效果。