严重多发创伤并发ARDS护理分析

曹 丹，赵春红

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

多发创伤是指患者受到同一个创伤因子的影响和作用下，使得身体超过2处的解剖部位以及脏器等受到创伤，并且至少存在一处创伤对于患者生命安全产生威胁。多发创伤常见于各类交通意外事故、矿场事故以及爆炸性事故当中。该类患者的创伤部位较多并且伤情严重，患者组织的受损情况较重，时常伴随创伤性休克以及失血性休克等情况，机体免疫功能发生紊乱处于高代谢状态下，特别是合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况比较普遍，进一步增加了患者的病死风险[1]。患者伤情变化快且病死率较高，在治疗中还需加强科学的护理干预，这也是降低患者病死率的重要措施。本院针对多发创伤并发ARDS患者给予积极救治及精心护理取得了较为满意的效果，以下将进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

抽取2018年1月～2020年1月本院60例严重多发伤并发ARDS患者，男/女：43/17；年龄20～67岁，均值为（38.5±1.2）岁；受伤原因：交通意外伤50例，挤压伤7例，以及高空坠落伤3例；创伤严重程度（ISS）评分21～73分，平均（35.26±2.95）分。

1.2 结果

本组60例患者经急救与精心护理，呼吸机的应用时间为9～31d，平均（14.2±0.3）d；53例患者康复出院或者转入至普通病房；7例患者（11.67%）死亡，死因为多器官功能衰竭4例，重度颅脑损伤2例以及严重感染1例。患者的死亡率为11.67%，低于报道中的40～60%[2]。

2 护理方法与体会

2.1 气道护理

对患者的气管导管进行妥善固定，确保气囊压力可维持于25-30cmH2O，即确保可低于患者毛细血管正常灌注压水平，同时应定期进行充放气，每4小时监测气囊压力，患者体位变动后需要加测气囊压力，避免气囊过度充气对气管形成压迫而导致气管软化，确保患者人工气道位置的科学性和正确性，做到每班密切观察和测量，避免导管过深或发生导管脱出。

定期协助患者翻身并给予叩背加强体位引流，可在必要情况下通过运用排痰振荡仪来加速痰液引流，避免发生肺不张和肺部感染等并发症情况。对于痰液较为黏稠的患者，可严格遵医嘱合理选择湿化液进行气道的持续湿化，并在湿化期间注意观察患者的湿化效果。如若患者的分泌物较为稀薄，可经由吸引管顺利吸出，同时观察分泌物当中并无黏液等情况，则代表湿化效果理想。

在应用密闭式的吸痰管进行吸痰操作时需要密切监测患者的气道压，若发现存在痰鸣音和发现气道压力水平上升，则需要立即给予吸痰操作，在吸痰操作时压力＜200mmHg，同时吸痰的操作时间＜10～15s。在进行吸痰操作前应给予患者吸氧确保较高氧浓度，并在吸痰结束后观察患者生命体征指标，特别是要注意脉搏、血氧饱和度的变化，如若发现该指标下降并且心率水平上升，则需立即停止进行吸痰操作。观察患者的分泌物过多且较为黏稠，缺乏自我咳嗽和排痰能力则可运用纤维支气管镜进行辅助吸痰。

2.2 气压伤的预防性护理

对于严重多发创伤合并ARDS患者来说，在治疗中的关键性措施即为机械通气，然而当气道压力太高、吸氧浓度太高以及潮气量太高等情况下，容易导致肺损伤，需要加强肺保护性护理。例如，运用小潮气量、严格限制患者平台压，确保患者肺泡能够正常开放，促进萎陷肺泡尽快复原，防止肺泡在患者潮气呼吸时由于反复关闭及开放而造成牵拉损伤，或是由于肺泡表面物质形成挤压作用。在患者机械通气期间，需要对呼吸机的相关报警线进行合理调控，同时治疗过程中密切监测脉搏、血氧饱和度等指标，并对呼吸机相关参数指标进行合理调整，例如，气道压力、潮气量、呼吸频率以及通气量等。还需观察患者是否存在皮下气肿以及气道压力升高等情况，若发现脉搏、血氧饱和度下降，则应立即倾听患者呼吸，应避免发生医源性气压伤。

2.3 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防性护理

患者在接受机械通气治疗过程中容易出现VAP，这也是比较常见的一类并发症。主要原因在于肺部受损后由于气管当中分泌物增多，再加上患者排痰不利以及建立人工气道等，使得丧失原本屏障功能，患者气管当中的吸痰操作等造成污染风险增加[2]-[3]。除此之外，受到胃食管反流等因素影响，使得患者肺部感染的疾病发生风险上升，与此同时肺部感染又将进一步延长患者的机械通气时间。所以在护理中应协助患者保持半卧体位，避免发生误吸情况。在护理操作时严格遵循无菌操作的规程，应用密闭式的吸痰管进行吸痰操作，并应用一次性无菌呼吸机管道，对于呼吸机管道中残留的冷凝水应进行定期清除。对于接受气管插管以及气管切开的患者则需要定期进行口腔护理，确保口腔清洁防止发生VAP。

2.4 机械通气护理

患者在机械通气期间容易出现人机对抗以及人机不协调的情况，主要表现为患者的气道压力表指针摆动异常，并且潮气量忽大忽小，患者还容易出现情绪波动。因此在应用呼吸机治疗的早期，可首先采用简易呼吸器人工加压呼吸的方法来进行过渡，之后确保患者能够逐步的提高对于呼吸机的耐受性。部分患者在治疗中需要辅助运用镇静及麻醉药物来帮助控制意识并维持自主呼吸，对于患者病情观察造成了一定阻碍。所以护理中针对人机对抗情况的患者，若已达到通气治疗的效果，需要尽可能保留患者的自主呼吸。而针对自主呼吸能力较强且意识较为清晰，然而缺乏良好氧合功能的患者，则可选择运用PSV等通气模式来确保其充分通气，并为患者的撤机奠定良好基础[4]。

2.5 心理护理

患者的病情较重在治疗过程中管道较多，使得患者的负面情绪较重。所以需加强心理疏导，充分运用语言以及非语言等各种沟通交流方式来给予患者心理安慰，同时耐心倾听患者主诉，可在必要情况下遵医嘱应用抗焦虑药物进行治疗，尽可能满足患者的合理需求。

2.6 营养护理

对于机械通气后可能出现的胃溃疡等进行及早的预防与处理，可及早给予患者鼻饲，保证能够充分摄取营养元素，防止由于营养不良而诱发的肌肉无力和感染等并发症。患者进食后需注意观察是否存在便秘及腹胀等不良情况，确保大便的通畅性。对于无法应用鼻饲的患者，则可给予全肠外静脉营养（TPN）。

综上所述，严重多发创伤并发ARDS患者的病情较重且病死风险较高，通过强化病情监测及护理有助于降低患者的病死率并改善预后。

2.7 俯卧位通气护理与配合

患者进行俯卧位通气前需要准备好枕头或者软垫等物品，对于患者口鼻腔及气管当中的分泌物需要充分吸尽，对于固定中心静脉管以及外周静脉置管等进行详细检查。加强管道管理，防止发生呼吸机管路、监管线或者深静脉置管等脱落情况。在患者俯卧位通气过程中，需要结合患者耐受情况、氧合指标与各生命体征指标的变化情况来确定通气时间。通气期间需要由专人陪护，以便能够及早发现患者的病情变化并给予相应的处理。