肿瘤科护士临终关怀实践体验的质性研究

王红爱，谭学芬，徐 娜，赵桂霞，庞立焕，李 瑗，闫 荣*

（山东省肿瘤防治研究院（山东省肿瘤医院）；山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东 济南 250117）

临终关怀是指对生存期有限（6个月或更少）的患者进行全面照护，既不延长生命也不加速死亡，而是减轻患者的痛苦和恐惧，其宗旨是提高终末患者的生命质量，使患者在有限的生命时间里有尊严、舒适、安详的走完人生最后一程[1-2]。近年来我国各类恶性肿瘤发病率和死亡率逐年升高，我国人口的老龄化及肿瘤病人的增加导致社会对临终关怀的需求也日益增加。肿瘤科护士是晚期肿瘤患者的主要护理者，在临终关怀中扮演重要的角色。本文是对肿瘤科护士的临终关怀实践体验进行调查，总结临终关怀临床实施的现状，分析当下的问题与困惑，为改善和提高临终关怀服务质量提供理论支持与参考依据，现报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

使用立意抽样法选择1996年7月-2016年7月于我院肿瘤科工作的护士，共26名。纳入标准：拥有护士资格证、在肿瘤相关科室护理工作超过3年、有临终关怀实践体验。排除标准：经过解释后仍不愿加入研究。其中主任、副主任护师各2名，主管护师12名,护师10名。男女分别为4名、22名，年龄29-48岁，平均年龄（37.13±7.08）岁；工作时间3-24年，平均时间（9.32±6.21）年。学历：6名硕士研究生、14名本科、6名专科。

1.2 资料收集方法

关于资料的收集采用质性研究中的现象学研究法，采用半结构式访谈，对相关文献围绕研究目的广泛查阅，经专家咨询与预访谈最终确定访谈提纲，内容为以下几个方面：（1）请问您在临床工作中对病人进行临终关怀的真实感受是什么？（2）您通过何种方法和途径对病人和家属进行了“临终关怀”服务？（3）您的收获是什么？（4）您在实施“临终关怀”的过程中有困难或困惑吗？如果有，都有哪些？（5）为进一步提升“临终关怀”服务，您有什么建议吗？在正式访谈之前，需要就本次研究的内容与信息保密、详细地向受访者进行解释说明，并在知情同意书上签字确认；将安静、明亮的休息室设置为访谈地点。访谈时需要将本次研究目的及意义、全程录音、现场笔录的重要性向受访者说明，告知其访谈可随时终止，必须得到受访者同意才能进行[3]。

1.3 资料分析方法

关于录音资料的转录工作必须在每次访谈结束后24h之内完成，在分析资料时采用现象学资料Colaizzi7步分析法。

1.4 可信度控制

1.4.1 研究对象代表性：经立意选样法，所选择的个案必须极具代表性。

1.4.2 结果真实可靠性：对于研究者和受访者而言，双方必须互相熟悉、信任，工作部门不同，工作上不存在任何的交集。且访谈内容不会对受访者工作造成任何的影响，开始访谈前需受访者可随时叫停或退出。采用多种访谈技巧，如反问、追问、重复与总结，注意受访者的肢体语言或面部表情等。研究者在整个过程中保持中立，不得使用诱导性语言与批判性态度，扮演着认真倾听的角色，适时的进行追问[4]。

1.4.3 资料分析准确性：整理完资料后需交由受访者本人进行仔细核对，采用合众法进行分析，双方共同分析，防止受研究者个人而感染，致力于研究结果准确性与合理性的显著提高[5]。

2 结 果

2.1 主题一：临终关怀服务应用价值的认可

关于临终关怀服务对于肿瘤患者及其家属的价值，已经得到肿瘤科护士的普遍认可。这与邓慧芳等[6]对282名肿瘤科护士的临终关怀态度的调查结果一致（总体态度偏正向）。

2.1.1 患者躯体症状的有效控制：肿瘤患者受长期治疗与疾病的影响，极易出现各种严重症状，如恶心、呕吐、疲乏、疼痛等，进而导致患者生活舒适度受到严重影响，实施临终关怀服务后可有效控制患者不适症状。

2.1.2 患者心理症状的有效改善：肿瘤患者长期遭受疾病的折磨，病情容易出现反复或转移等特点，易出现悲观、失望、焦虑、抑郁等负面情绪，本研究18位受访者认为积极的心理干预能改善患者的心理状况，促进心理健康。积极的心理干预包括：正念疗法、尊严疗法、积极行为的认知疗法、积极心理品质的培养及积极的情绪体验等。

2.1.3 患者家属照顾负担的减轻：患者家属在长期癌症照护经历的影响下，身体上极易感到劳累、疲乏，时常出现抑郁焦虑情绪，所面临的各方面的压力较大，基于此需要给予家属充足的支持与鼓励。关于家属的内心感受进行积极的倾听，提供情感与信息的绝对支持，致力于家属身心压力的有效缓解与照护负担的显著减轻[7]。

2.2 临终关怀服务的实施形式

2.2.1 舒适、有尊严的照顾：有20位受访者表示应最大限度地为临终患者提供舒适的护理以保证其身心舒适。临终关怀的服务宗旨是帮助临终患者安详、舒适、有尊严地走到生命终点[8]。

2.2.2 共情与同理心：共情又称为同理心，是指一个人站在他人的角度上去感受其情绪或精神体验，是一种既能体验患者的情感，又能客观认识、理解、分析患者的情感的能力[9-10]。面对临终患者，全部受访者表示充分理解患者遭受的不幸与苦难，尽自己最大的能力去感受患者的心理与情感，从而产生共情，以一颗同理心对待每一位临终患者。

2.2.3 倾听与陪伴：每一位患者都是他生命故事中的主人公，我们要学会倾听他的故事、感受或感言。对患者而言，对自己的遭遇有很多的抱怨与不解，甚至绝望，需要找到一个倾诉对象，来释放心中的情绪与压力，以恢复内心的平静。专注耐心地倾听，让患者感觉获得真正的关心、理解与支持[8]。

2.2.4 灵性照护：灵性照护是以临终关怀的心态通过理性与情感、精神与肉体的沟通达到生命释怀、心灵自由，化解心灵的空虚与不安，精神得到抚慰。有12位受访者表示应关注临终患者的宗教信仰或精神需求。

2.2.5 悲伤辅导：临终关怀的服务对象不仅是病人，还包括家属。虽然家属在患者长期的病程中已有预期性的悲伤，但当患者离去时，尤其是失去子女的父母仍然需要外界的抚慰、辅导与支持。所有受访者均认为在患者临终时，需要给家属提供悲伤辅导、心理安慰等护理。

2.3 目前存在的问题

2.3.1 护士的临终关怀能力不足:18位受访者深感自身的临终关怀能力不足，需要进一步的学习和培训。生命即将逝去是每位接受临终关怀患者所面对的问题，在我国传统文化的影响下死亡问题比较忌讳，对于大多数护士而言普遍面临着不知如何与患者谈论死亡的问题。护士F：最怕患者问自己是不是快死了之类的问题，感觉一时间难以应对，总是选择转移话题后，溜之大吉。开展临终关怀时需要积极主动的与患者进行沟通、交流，沟通多围绕病情，对于全部受访者而言，在开展具体工作中病情告知是一大难题[11]。

2.3.2 临终关怀资源不足:19位的受访者认为临终关怀各方面的资源不足，实施起来困难。①人力资源的匮乏，目前医院就诊患者多床位紧张，仍然存在床护比例失调，周转速度快，医务人员面临的工作压力大等问题，临终关怀不能全方位、多元化、人文式地深入开展。②社会资源的匮乏，如宁养院、医院、殡仪馆等提供的临终关怀不能满足当下的需求。

2.3.3 患者和家属的死亡认知水平低:有17位受访者认为接触的患者和家属死亡认知水平低，需要进行死亡教育。通过死亡教育可帮助患者和家属更加理性的面对死亡，改变他们对于死亡的态度与行为，同样能够正视自己与他人的死亡，降低对死亡的恐惧，更好的理解生命意义，并且可减轻护士自身对于死亡的恐惧。

3 讨 论

3.1 增加培训，积极的探索适应我国国情的临终关怀模式

临终关怀有助于症状的有效控制、疼痛与各种不适的有效缓解，给予患者及其家属提供足够的支持，为不能治愈的患者及其家属提供人性化、科学化与合理化的干预护理措施，对因疾病所造成的不适感进行有效控制、缓解，致力于其生命质量的显著提高，在度过余生时能够获得更有尊严，对于死亡可以坦然的接受。临终关怀的应用价值已经得到肿瘤科护士的普遍认可，随着我国人口老龄化及晚期肿瘤病人的增加，社会对临终关怀的需求亦增加，然而受我国传统文化与学校教育不足的影响，我国护理人员的临终关怀知识不足，需要医疗机构与学校部门积极借鉴国外权威的教育资源，并与我国的传统文化相结合，探索适应我国国情的临终关怀模式。

3.2 开展死亡教育，帮助患者和家属树立正确的生死观

每个人一生中无法回避的问题之一便是死亡。在面对死亡时，每个人都会心生恐惧与焦虑，特别是对晚期癌症患者。研究发现，患者对于死亡的焦虑、恐惧水平与生命质量呈反比。临终关怀中的死亡教育承秉“肯定生命，死亡是人生的自然规律”，“既不加速，也不推迟死亡”的理念，需要告知患者和家属，使其树立正确的生死观。死亡教育作为一种重要的社会支持，已成为衡量死亡质量的重要指标。

4 结 论

本研究通过对26名肿瘤科护士的深度访谈，得知临终关怀在肿瘤临床护理工作中扮演着重要的角色，深受临床肿瘤护士的认可；舒适、尊严照顾、共情与同理、倾听与陪伴、灵性照护及哀伤辅导是临终关怀实施的主要形式，为改善和提高临终关怀服务质量需进一步深入开展临终关怀的培训和死亡教育，积极探索适应我国国情的临终关怀服务模式。