HEART评分在急诊非创伤性胸痛病人中的应用

虞海娟，谢少清

急性胸痛的病因不同，其风险性也有高低，治疗也因病而异，如若分诊不当会导致治疗不当或延误治疗，将引起严重后果。根据风险程度的高低可将急性胸痛病人分为致命性胸痛(急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等)和非致命性胸痛(肺炎、肺结核、带状疱疹、肋间神经炎、急性胸膜炎等)。急性胸痛以心源性胸痛发病最为急骤，病情凶险，病死率高而成为高危胸痛[1]。早期及时的诊断对治疗、改善预后意义重大[2]。目前国外已经建立多个评分系统，如心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)风险评分、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分、HEART评分等[3]，前2个评分被多个指南推荐应用，但都是基于急性冠状综合征以评估高危病人，对于低危胸痛病人的识别能力不足，同时基于GRACE评分涉及项目多，其中包含肌酐测定，等待化验时间长，且需要借助计算器或者GRACE评分的在线软件系统得出评分，在急诊科应用受到一定的限制[4]。现就HEART评分在急诊非创伤性胸痛病人中的应用现状进行综述。

1 HEART评分简介

HEART评分系统(2008年)来源于单中心、小样本的回顾性分析[5]。该研究入选了荷兰1家社区医院122名可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征的胸痛病人。其研究终点是6周内的心肌梗死、冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术或全因死亡的联合。它属于非特异性评分系统，适用人群广泛，包括除急性ST段抬高型心肌梗死外的所有缺血性胸痛病人。HEART评分表共有5个变量，分别为病史(history)、心电图(ECG)、年龄(age)、危险因素(risk factor)、肌钙蛋白(troponin)，每个变量划分为3个等级：可疑缺血性胸痛病史(高度、中度和轻度)、心电图(明显ST段压低、非特异性复极干扰和正常)、年龄(≤45岁、46～64岁和>65岁)、危险因素数量(0个、1个或2个和3个或者动脉粥样硬化病史)和肌钙蛋白I水平(正常、升高1～2倍和升高2倍以上)，分别赋值为0分、1分、2分，评分范围0～10分，0～3分为低危，4～6分为中危组，7～10分为高危组，给予的建议分别是：即刻离院、留院观察和早期介入治疗。该评分的2个主要亮点是：入选人群中包括了低危胸痛，把病史和心电图划分为3个等级，设置了灰色区域，避免了TIMI评分中的“非此即彼”的选择，增加了过渡性选择后，更加贴近临床实践，更具全面性，便于急诊科应用。

2 HEART评分在急诊非创伤性胸痛中的应用

2.1 HEART评分对急诊心源性胸痛病人的鉴别诊断价值

为了研究HEART评分对急诊心源性胸痛的鉴别诊断价值，黄伟军等[6]对98例急诊收治的因胸痛前来就诊的病人均进行HEART评分,根据评分结果分为心源性胸痛组(43例)和非心源性胸痛组(55例),心源性胸痛组再分成心肌梗死组(24例)和心绞痛组(19例)，得出结论：HEART评分为临床急诊胸痛病人提供更为快速、可靠的分类方法，区分心源性和非心源性胸痛，适用于急诊病人。

2.2 HEART评分对急诊心源性胸痛病人预后的判断

王旭等[7]连续观察某院胸痛中心急诊胸痛1 200例病人，分别计算各自HEART评分并进行长期随访，用Kaplan-Meier法以计算生存率，ROC曲线下面积观察该方法的准确性，并与TIMI评分和GRACE评分进行比较，评价病人主要终点即发生主要心血管事件(MACE)(包括急性心肌梗死、血运重建、保守治疗、全因死亡)。结果得出HEART评分对于预测急诊胸痛病人发生急性冠脉综合征具有良好的区分度，并能够预测其发生主要心血管事件的风险，判断病人预后，这与林德智等[8]研究结果一致。

2.3 HEART评分对急诊胸痛病人不同危险分层预测心血管事件的能力

为了评价HEART评分对急性胸痛病人不同危险分层30 d 主要心血管事件预测价值，黄振华等[9]收集209例急诊科就诊的急性胸痛病人，对所有病人进行HEART评分，并对病人进行30 d主要心血管事件的随访。结果显示30 d随访发生主要心血管事件概率为5.74%，HEART评分对30 d主要心血管事件的发生有良好的预测价值，ROC曲线下面积为0.908[95%CI(0.846，0.974)]，不同HEART评分危险分层30 d主要心血管事件概率分别为0～3分(0)、4～6分(2.5%)、7～10分(27.0%)。因此可以得出，HEART评分能简单、快速、准确地预测急性胸痛病人30 d内主要心血管事件，有助于低危病人的快速排出，及时发现高危病人予留院观察、住院或入住重症监护治疗。Poldervaart等[10]在对比HEART评分、TIMI评分、GRACE评分是否具有区分急诊科胸痛病人发生主要心血管事件研究中得出结论：HEART评分确定最大数量的病人(40.5%)为低风险，且不影响安全性，能快速分流低风险胸痛病人，缓解急诊科拥堵问题，降低病人过度检查的费用。

3 HEART评分的改良

3.1 改进型HEART S 3评分在急诊非创伤性胸痛中应用

通过欧美的研究和区间LR分析，发现HEART评分高估了年龄、危险因子的数目和是否有冠心病病史，同时低估了心电图与肌钙蛋白动态变化的价值，由于胸痛是个动态过程，HEART评分增加动态复查心电图(serial ECG)和动态肌钙蛋白项目有更深的意义。有研究将HEART评分和改进型HEART S 3进行对比，探讨HEART S 3评分对急诊非ST段抬高胸痛病人30 d急性冠脉综合征的预测价值中得出HEART S 3评分分层对急诊胸痛高危病人具有更好的识别意义[11]。与赵燕等[12]研究HEART评分和HEART S 3评分体系对非ST段抬高胸痛病人心血管事件风险的评估价值对比所得结论一致。

3.2 高敏肌钙蛋白I的校正HEART评分在急诊非创伤性胸痛病人中的应用

由于目前高敏肌钙蛋白应用较为广泛，渐渐替代了肌钙蛋白，有人将HEART评分中的肌钙蛋白更换为高敏肌钙蛋白I，对某院1 062例急诊胸痛病人进行评分并分层，分为低危组、中危组、高危组，电话随访从到达急诊开始至3个月时主要心血管事件的发生率，得出校正HEART评分可以考虑用于急诊非急性心肌梗死性胸痛病人的分诊和预后评估[13]。与马春朋等[14]探讨高敏肌钙蛋白I的校正HEART评分在怀疑非ST段抬高型急性冠脉综合征而无冠状动脉疾病的胸痛人群的应用价值得出结论一致。

3.3 血糖、糖化血红蛋白联合传统HEART评分的应用

血糖是急性冠脉综合征的高危因素，韩贤珍等[15]将血糖、糖化血红蛋白联合传统HEART评分为改良HEART评分法，并且探讨改良HEART评分法对比心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分法在急性胸痛病人的危险度分层及评估预后中的价值得出：改良HEART评分较TIMI评分对急诊胸痛病人的评估、对于心源性病人危险度分层及预后评估均具有更高的准确性、敏感性和特异性，可将其单独应用于胸痛危险度分层及预后评估，简单、经济、可行，适应急诊工作，在今后的工作中具有重要的临床指导意义。

4 小结

综上所述，HEART评分是首次以急诊室胸痛病人为研究对象的危险评分,主要用于非创伤性胸痛病人的重症识别，如将高龄、冠状动脉粥样硬化史、现存的和冠心病相关危险因素都包含在内，与其他风险评分相比，HEART评分无论是简便性及预测能力均优于其他评分系统，不仅可以用于急性冠脉综合征高风险的病人，也可以用于急性冠脉综合征低风险的病人。如果结合病人性别、动态心电图和动态肌钙蛋白变化，HEART S 3评分对胸痛病人分诊更准确；一些危险因素，如心力衰竭定量标志物、高敏C反应蛋白、餐后血糖逐渐被证实可以预测急性冠脉综合征的危险性，加入这些新的标志物使得HEART评分对急诊胸痛病人的分层以及预测心血管事件的准确性及安全性方面有更好的优势。