针刺及针药复合镇痛的研究进展

江永伟 张晗 徐斌 吕志刚

摘要 针刺疗法是中医的重要组成部分，运用针灸消除或减轻疼痛在古籍中早有记载。现在很多中医院已经将针刺作为一种麻醉手段或辅助麻醉手段应用在多种外科手术中。多年的临床经验表明针刺麻醉具有经济，安全性高及不良作用小的特点，但是单纯的针刺麻醉往往达不到理想的镇痛效果，因此目前临床上多采用针刺结合药物的麻醉方法。针药复合麻醉一方面可以明显减少镇痛药物的用量，进而减少术后药物的不良反应，改善患者体验;另一方面可以发挥针刺具有广泛调节作用的优点，加快术后恢复。本文对针刺镇痛的机制和针药复合镇痛临床应用的研究进展进行综述。

关键词 电针;机制;针药复合镇痛;针刺镇痛机制;炎性反应;免疫;不良反应;临床应用

Abstract Acupuncture is an important part of traditional Chinese Medicine.The application of acupuncture to relieve pain is recorded in ancient books.Nowadays it is used as an anesthesia way or assisted-anesthesia way in many kind of surgery in Chinese medicine hospital.Clinical experience indicates that acupuncture anesthesia has advantage of economical，safety and slight side effect，but use acupuncture alone as anesthesia method usually can′t get the ideal anesthesia effect.Hence，acupuncture combined with analgesics together as a mixed anesthesia method is applied in clinical use，which can reduce the dose of anesthesia in surgery and also possess the merit of acupuncture.This article summarized the latest research progress of acupuncture-analgesia mechanism and combined acupuncture medication anesthesia in clinical research.

Keywords Electro-acupuncture; Mechanism; Combined acupuncture medication anesthesia; Acupuncture analgesia mechanism; Inflammation; Immune; Side effect; Clinical application

中图分类号：R277.7文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.002

针刺疗法是中医学的重要组成部分，早在两千多年前，我国就有运用针灸消除或减轻各类疼痛的记载，如春秋战国时期的《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》，最早的相关记载见于《黄帝内经》，至今已有千余年历史。针刺麻醉出现于20世纪50年代，1958年我国学者将针刺麻醉与现代医学结合首次应用于扁桃体摘除术并取得成功，使得针刺疗法引起医学界的强烈兴趣和研究热潮。1972年尼克松访华，随行记者在《纽约时报》发表亲身感受针刺镇痛治疗的文章，进一步引起了国际的兴趣。因针刺疗法具有适应证广，疗效显著、应用方便和经济安全等优点，在世界范围内其临床应用日趋广泛[1]。

1 针刺镇痛的机制研究

疼痛是最常见的一种临床症状，它是由于伤害性或者潜在的伤害性刺激引起的一种不愉快的感知，常伴有运动反射、神经活动与情绪反应，是一种复杂的生理心理现象[2]。中医学认为“不通则痛”，针刺麻醉按照循经取穴、辨证取穴及局部取穴的原则，根据病种和手术部位将针刺入相应的穴位，经过一定的诱导时间发挥镇痛作用，针灸对穴位的刺激可通过经络的传导作用使人体脏腑气血运行通畅，还可能改变植物及中枢神经系统对机体的控制和调节作用进而达到镇痛的效果[3-4]。

广义上，针刺方法包括手捻针、电针（EA）以及经皮穴位电刺激（TEAS）等。针刺麻醉是针刺相应穴位或特定部位，研究表明，针刺不同的穴位能够激活大脑内相关的功能区域的某些核团，进而刺激相关的神经递质或活性肽的释放，达到调控作用。针刺镇痛机制的研究表明，针刺可引起神经系统产生一些化学物质，如分子量较大的肽类物质，称为神经肽，包括阿片肽（脑啡肽、内啡肽、强啡肽等）、抗阿片肽（胆囊收缩素）等;有分子量较小的属于经典的神经递质的物质，例如5羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、乙酰胆碱（ACh）等。针刺作用下体内这些内源性物质的产生，决定了针刺的镇痛效果的产生和消失[5-6]。

针刺镇痛与中枢神经系统（CNS）处的痛觉信号传入和相互整合也有关。唐敬生等认为丘脑中央下核接受来自三叉神经脊束核尾侧亚核和脊髓背角边缘层神经元的直接投射，丘脑中央下核神经元主要上行投射到同侧前额叶的腹外侧眶皮质，腹外侧眶皮质又发出纤维投射到双侧中脑导水管周围灰质的腹外侧部，该处是脑干下行抑制系统的关键部位，因此推测丘脑中央下核一腹外侧眶皮质一中脑导水管周围，可能構成一个痛觉调制的通路。此外，针刺可激活与伤害性刺激大脑区域关系密切的大脑区域，干预相关神经元细胞内信号转导通路，使疼痛神经床上的各种神经信息失衡，以修正疼痛的感觉，提高疼痛阈值[7-8]。

炎性反应会引起外周组织的疼痛。目前认为，针刺的外周镇痛机制同促进外周组织释放抗炎物质如前列腺素E2等有关[9-10]。TNF-α、IL-6、IL-10等是由巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞合成与释放的炎性因子。外科手术引起组织损伤，机体产生炎性反应引起疼痛。TNF-α和IL-6能引起神经元和胶质细胞上SP和PGE2的表达水平参与外周敏化[11]，但近来有研究表明，炎性因子也可参与中枢敏化，引起痛觉。众多研究证实，电针刺激机体通过多种途径抑制TNF-α和IL-6等的合成与释放，抑制机体痛敏反应[12-13]。有研究发现在电针刺激1～2 h后，针刺镇痛的作用会慢慢降低，类似于“针刺耐受”，其主要原理之一是因抗阿片类物质CCK等釋放增多而引起。

2 针药结合临床应用

临床应用发现单纯针刺镇痛效果弱，常伴有镇痛不全，肌肉松弛不足，内脏牵拉反应难以解除等缺点，且针刺镇痛个体差异大、操作费事费时，针灸师需要根据不同的患者情况进行相应的针刺手法，针刺需要连续操作，并需要一定时间的诱导期才会产生效果，这样会妨碍外科医师的操作，占用宝贵的手术时间，延长手术所需要的时间。目前临床用于镇痛的药物种类繁多，但各类镇痛药均有不同类型的不良反应，如阿片类药物可引起呼吸抑制、便秘和成瘾等[14]，有报道研究发现阿片类药物亦可影响内分泌系统[15];非甾体抗炎镇痛药有胃肠道不良反应、降低血小板聚集增加出血风险、天花板效应等[16]。因此，目前多采用在针刺麻醉的基础上同时给与小剂量的镇痛药物相结合的方法，这种方法既可以发挥针刺麻醉对机体的广泛调节作用，又可以获得药物良好的镇痛效果。

针刺和药物复合麻醉可有效降低药物用量，减缓副作。Hamza等[17]的研究表明，针刺麻醉可使全麻妇科手术患者术后吗啡需求量降低，2 Hz和100 Hz的电针刺激可以分别降低32%和35%的吗啡用量。有研究表示，针刺麻醉除了基本的镇痛作用，在调节机体免疫功能上具有积极作用[18]。针刺麻醉能提高患者术后第8天T淋巴细胞亚群水平和NK细胞活性。在手术期间，针刺药物复合麻醉组的CD4+/CD8+均高于药物组，提示电针刺激可以调节机体免疫[19]。针药复合麻醉临床上主要用于头面部、颈部、腹部、妇产科及四肢手术的麻醉，如甲状腺摘除手术、胃大部切除术、肺叶切除术、心脏外科手术、颈椎前路骨科手术、剖宫产等。

甲状腺周围解剖结构复杂，包括食管、气管、动静脉及迷走神经等，甲状腺切除术中多采用微创手术的方式，其常用麻醉方式为局部麻醉。赵滨滨等[20]对在甲状腺射频消融术中采用针刺扶突、合谷、关内，复合芬太尼的麻醉方式进行了研究。将120例患者随机分为针刺麻醉、舒芬太尼麻醉以及针刺复合舒芬太尼麻醉3组，研究发现3种干预方法均能有效的维持心率血压平稳并发挥镇痛效果;舒芬太尼组可能由于随着消融时间的延长，用药量及用药层次不一控制，且消融时释放的热量的持续刺激，使患者疼痛加重进而血压、心率较其他2组有所升高;针药结合组在不同时间点的MAP、HR、VAS值较其他2组均有一定的优势。可见针刺复合舒芬太尼麻醉不仅能够为患者提供较好的镇痛效果，有效稳定患者平均动脉压与心率，还可避免药物入血不良反应的发生。此外，曹强等[21]对2种麻醉方式在颈部短小手术中的效果进行了临床观察;金深辉等[22]研究全身麻醉复合电针对甲状腺手术患者应激反应的影响，这些研究均发现针药复合麻醉在镇静深度、镇静药物用量、应激反应等方面较单一使用镇痛药物有所改善。

在肺切除手术中，刘智等[23]将108例患者随机分为4组，分别考察了不同频率电针刺激对术中全身麻醉的影响，及对只用芬太尼麻醉和针刺复合芬太尼麻醉进行了比较，发现针药复合麻醉比较传统的药物麻醉效果较好，芬太尼追加量较小，刺激频率以2 Hz/100 Hz电针频率最好;比较患者体征发现针药复合麻醉可有效的稳定患者生命体征，同时患者在气管插管、手术操作引发的应激反应也较低，肾上腺素和皮质素水平较药物组低;复合麻醉在调节机体免疫功能上也具有积极作用，术后针药复合麻醉组的CD4+/CD8+均高于药物组。此外，对肺部手术患者，手术中心肌在缺氧状态下会产生大量自由基，引起细胞损伤，针刺一方面可以增加超氧化物歧化酶含量清除自由基，增强心肌组织中NO的活性，保护心肌细胞[24-25]，同时针刺可以提高心肌细胞的抗缺氧能力，研究发现针刺可以通过影响患者静脉心血功能指标，如门冬氨酸氨基转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶，在一定程度上对患者的心肌功能起到保护作用。樊文朝等[26-28]针刺可使患者转氨酶变化水平保持稳定，减少TNF-α、IL-10等细胞因子的释放，增加肝脏组织的血流量，进而起到肝功能保护作用。

针药复合麻醉在其他外科手术的应用中也有很好的表现。老年冠心病患者进行胃癌根治术，应激反应强，术后疼痛剧烈，电针刺激内关穴预处理，可能通过促进β-EP的释放和抑制TNF-α和IL-6的分泌等机制，减少术中镇痛药物的用量，提供良好的术后镇痛[29]。在心脏外科手术中，右美托咪定在心脏手术患者围手术期的应用越来越普遍，作为一种高选择性的α2受体激动剂，其平稳作用和停药后迅速苏醒的特点能更有利于镇痛、镇静策略的实施，同时右美托咪定可减少阿片类镇痛及镇静药物的使用剂量，可缓解焦虑、改善通气血流比值等，但易出现心动过缓或低血压。电针复合右美托咪定可减少约26%的药物用量，其镇痛满意率有所提高，且心动过缓发生有明显减少，低血压、呕吐等有减少的趋势[30]。在无痛肠镜检查中，临床上常用丙泊酚进行麻醉处理，由于个体对药物的耐受不同，可能引起药物的不良反应，如低氧血症，心率下降，呼吸变慢变浅等等。通过针刺对合谷、内关、足三里3个穴位，有效的缓解了在结肠检查中，患者由于紧张等情绪，出现的舒张压、收缩压、心率就会升高等应激反应，减少药物的用量，患者的舒适度也得到提高[31]。此外，在妇科疾病、分娩、儿科病中，针刺复合镇痛也有应用报道，均表现出较好的镇痛效果且不同程度的降低了单独用药物镇痛引起的不良反应[32-35]。

3 小结与展望

中医运用针刺疗法止痛、治疗各种病症，已有几千年的实践经验，历代中医文献均有记载。针刺能通过调节内源性物质有效减轻疼痛，但不能完全消除疼痛。虽然针刺镇痛个体差异大、操作费事费时，需要针灸师连续操作和一定时间的诱导期，导致手术时间的延长，但手术前应用针刺或电针刺激相应的穴位，可以显著减少麻醉药物用量，既可以节约医疗费用，又可以减少麻醉药物带来的不良反应，同时针刺还有改善免疫力、降低炎性反应、保护心脑等重要器官的功效。目前，针药复合麻醉在临床上多种手术中已有广泛的应用，随着对针刺镇痛机制研究的逐步深入和针刺方法的改进，相信针药复合麻醉将在临床上有更加广泛的应用和民众接受度。

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（2020-09-10收稿 责任编辑：王明）