加速康复外科方案应用于幕上肿瘤开颅手术的临床研究 *

陈 磊，张玉富，贺世明，郑 涛,刘柏麟，陆 丹△

1.西安国际医学中心医院，陕西西安 710086；2.空军军医大学第二附属医院神经外科,陕西西安 710038

加速康复外科(ERAS)以促进术后功能恢复和降低围术期发病率的概念于1997年一经提出[1]，已在胃肠外科、脊柱外科等多个学科疾病中成功应用[2-5]。但是ERAS方法在神经外科领域的应用在国内外报道甚少。在神经外科学中，传统的开颅手术通常会给患者带来强烈的心理生理压力，需要长时间的功能恢复。过度的应激反应会使患者更易发生心脑血管并发症、营养不良和恢复期延迟。因此，自2016年开始本课题组利用ERAS理念对神经外科手术方案进行优化，制订了ERAS手术优化方案，并用于临床治疗中[6]。本研究是将ERAS手术方案治疗幕上肿瘤的临床效果与传统手术方案相比较，评价ERAS方案应用于神经外科中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择西安国际医学中心医院从2016年10月至2018年9月行幕上开颅手术患者242例，其中脑膜瘤108例，胶质瘤91例，其他病变(转移瘤、海绵状血管瘤等)43例。根据患者的手术方案分为两组：ERAS组(n=104)，采用ERAS手术方案；传统手术组(n=138)，采用传统手术方案。

1.2方法

1.2.1ERAS组入选标准 颅内单一病变，符合择期开颅手术条件，并经过宣教接受和配合ERAS方案。排除：(1)拒绝参与ERAS方案的患者；(2)颅脑创伤患者,需要紧急手术患者；(3)术前意识障碍,存在其他身体异常状态(如怀孕)或可能影响术后康复的疾病(如瘫痪、脊柱畸形、自身免疫性疾病、心肌梗死、严重感染、肝肾功能障碍、严重心理或精神疾病等)患者;(4)随访失访者。

1.2.2ERAS方案 根据广泛的循证医学证据和西安国际医学中心医院长期的临床经验，制订了ERAS围术期管理方案[6]：(1)术前向患者仔细宣教(心理疏导、肺功能锻炼、早期进食下地等)后，在营养评估的基础上6 h禁食固体食物，术前2 h给予400 mL无渣营养液。(2)根据患者手术切口设计局部备皮(手术当天仅备术区至切口缘外2 cm)。(3)在头皮切开前和缝合时局部使用罗哌卡因(0.2%)皮下注射镇痛及辅助止血。(4)术后不常规放置引流管(只是在少数必要时放置，若放置引流管在24～48 h内拔除)。(5)利用可吸收线行帽状腱膜层、肌层、皮下缝合，头皮进行皮内连续美容缝合，并使用无菌胶条覆盖。(6)术后4 h患者清醒后开始饮水，6～12 h进流食(肠内营养液250 mL)，12～48 h给予肠内营养液500 mL,并增加其他软食，48 h后恢复正常饮食。

1.2.3观察指标 分别记录评估患者手术相关并发症(颅内感染、皮下积液、头皮愈合不良等)的发生率、术后疼痛评分、拆线时间、术后住院时间、出院时Karnofsky功能状态评分(KPS)等。

2 结 果

2.1患者基本情况及手术情况 两组患者在性别、年龄、体质量指数(BMI)、身体状况方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2患者手术情况 两组患者中，脑膜瘤和胶质瘤占绝大部分；两组间的肿瘤部位、肿瘤大小和病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，出血和输血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 患者入院时临床特点

表2 两组患者的手术和肿瘤特点

2.3术后情况对比 两组患者术后评估情况见表3。传统手术组患者的术后住院时间明显长于ERAS组患者(P<0.01)。ERAS组患者住院总费用更低(P=0.02)。此外，相较于传统手术组，ERAS组有更多的患者术后第1天为轻度疼痛(疼痛评分1～3分)。但两组术后并发症的发生率和出院时的KPS差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 术后患者情况

3 讨 论

最近的研究表明，ERAS被广泛应用。传统观念认为神经外科开颅手术患者病情重，可能存在功能障碍，治疗周期长，需要较长时间康复，故而，在神经外科领域中尤其是择期幕上肿瘤开颅手术中ERAS方法很少被重视和应用。随着目前各学科新技术新观念的不断提出，以及患者对生存质量的更高诉求，有学者基于其他外科专业现有证据提出了一些适用于神经外科开颅手术的ERAS方案。结合相关文献以及自身经验，笔者制订了ERAS手术优化方案，并用于临床中[6-10]。

ERAS主要包括：(1)术前准备(宣传教育、营养、胃肠道管理等);(2)术中麻醉和微创手术；(3)ERAS术后康复治疗。本课题组的ERAS优化手术方案是建立在更小疼痛，更微创手术基础上，疼痛管理的优化是本课题组ERAS方案中关键因素之一。然而，对于开颅时疼痛的最佳镇痛方案一直没有共识。先前的研究表明，头皮使用罗哌卡因或布比卡因可降低术后疼痛的严重程度和发生率[8]。本课题组的ERAS术中方案关键之一是在头皮切开前和缝合时局部使用0.2%罗哌卡因，术后不常规放置引流管，只是在少数必要时放置，若放置引流管需在24 ～ 48 h内拔除[9]。有研究表明，术后早期下床活动可以预防静脉血栓和肺部感染，并且有利于患者肠胃功能以及减轻精神心理压力[10]。回顾本课题组研究，ERAS组没有出现更多的术后并发症(如皮下积液、感染)，不放置引流管也能大大缩短患者下地活动时间，并且术后第1天大多数患者为轻度疼痛(疼痛评分1～3分)，术后疼痛持续时间缩短(1～ 2 d)，ERAS组对比传统手术组疼痛更轻，疼痛的时间也更短。这些结果也支持了本研究中疼痛管理策略的有效性，可以加快患者术后功能恢复。在本课题组的ERAS手术方案中，利用可吸收缝合肌肉及皮下组织，并对表皮进行皮内美容缝合，术后未发生过线头外露，较传统丝线更有优势，头皮表层进行皮内美容缝合，并使用无菌胶条覆盖。皮内缝合与传统的尼龙缝合线缝合一样安全，并且具有无须拆除缝合线，美容效果更好的优点。本研究中的手术方案与局部剃发方案的实施，能显著地降低患者精神心理压力，提高患者满意度，从另一方面降低患者应激反应，缩短住院时间。

本研究初步探讨了ERAS手术优化方案在神经外科择期幕上开颅手术中应用的可行性和优越性，相信随着研究和应用增多，ERAS在神经外科中的应用会更加规范、安全、有效。