血栓弹力图与肝硬化患者肝脏储备功能的相关性研究

李彦蓉，段天娇，朱云清,黄山平,何 伟,洪 叶,陈 勇

1.陕西省肿瘤医院，陕西西安 710061;2.陕西省人民医院,陕西西安 710068

肝硬化是不同病因长期、反复作用于肝脏形成的慢性、进行性、弥漫性肝病终末阶段。大多数肝硬化患者被发现时已处于失代偿期。代偿期肝硬化患者的10年生存率为47%，而发展为失代偿期的患者的10生存率则降至16%[1]。因此,对肝硬化患者肝脏储备功能的评估显得尤为重要。目前，用于评估肝脏储备功能评估的评分系统主要包括终末期肝病模型(MELD)和肝功能评分(CTP)。CTP主要通过肝性脑病、腹水、总胆红素、清蛋白、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)5项指标将肝功能分为A、B、C 3级，等级越高，肝脏储备功能越差，预后越差。MELD评分主要通过总胆红素、肌酐、INR、病因4项指标计算得出，现已被证实可以很好地评估终末期肝病患者的短期预后。PT、INR是这两种评分系统中的共同评分指标，说明肝硬化患者的肝脏储备功能与凝血功能有密切关系。然而PT、INR在评估肝硬化患者的凝血功能时存在诸多缺陷，不能真实地反映凝血功能及肝脏储备功能[2]。血栓弹力图(TEG) 可以准确、全面地评估纤维蛋白原水平、凝血因子活性及血小板的功能和数量的变化,故其在评估肝硬化患者凝血功能中的应用受到关注。本研究旨在了解TEG参数与肝硬化患者肝脏储备功能的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2017年1月至2018年5月于陕西省肿瘤医院住院治疗的350例肝硬化患者纳入研究；排除合并血液系统疾病、恶性肿瘤，使用过干扰凝血的药物(如阿司匹林、华法林等)及资料不全的患者；男205例，女145例，平均(57.85±13.85)岁。其中乙型肝炎肝硬化占40%(140/350)，隐源性肝硬化占31.7%(111/350),丙型肝炎肝硬化占16.3%(57/350)，自身免疫性肝硬化占5.7%(20/350)，原发性胆汁性肝硬化占4.9%(17/350),乙型重叠丙型肝炎肝硬化占1.1%(4/350)，酒精性肝硬化占0.3%(1/350)。根据CTP分级将350例肝硬化患者分为Child-A、-B、-C组，分别为30、117、203例；根据MELD评分将纳入研究的患者分为MELD-1组(<15分，203例)、MELD-2组(15～<25分，129例)、MELD-3组(≥25分18例)。

1.2方法 比较不同Child分组间及不同MELD分组间的TEG参数。

2 结 果

2.1不同Child分组间TEG参数的比较 3组间凝血反应时间(R)比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组间凝血形成时间(K)、凝固角(α角)、最大振幅(MA)和凝血指数(CI)比较差异均有统计学意义(P<0.05)；Child-C组与Child-B组上述指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)；各参数中，K：Child-C组>Child-B组>Child-A组，α角、MA和CI：Child-C

2.2不同MELD分组间TEG参数的比较 3组间R、K、α角、MA和CI比较差异均有统计学意义(P<0.05)；各参数中，R、K：MELD-3组>MELD-2组>MELD-1组，α角、MA和CI：MELD-3组

表1 不同Child分组间TEG参数的比较

表2 不同MELD分组间TEG参数比较

2.3TEG参数与CTP、MELD评分的相关性 R与CTP评分无相关性(r=0.072,P>0.05)，与MELD评分呈正相关(r=0.194，P<0.05)；K与CTP、MELD评分均呈正相关(r=0.246、0.194，均P<0.05)；α角、MA、CI与CTP评分均呈负相关(r=-0.219、-0.323、-0.269，P<0.05),与MELD评分也均呈负相关(r=-0.242、-0.322、-0.313，P<0.05)。

3 讨 论

肝硬化患者的肝脏合成能力受损，促凝和抗凝因子合成也会进行性地减少，原先的促凝-抗凝平衡因此被打破，容易发生出血或形成血栓[3]。肝硬化患者促凝因子水平下降的同时，抗凝因子水平也在下降，从而可以使抗凝-促凝达到再平衡的状态。传统凝血指标中的PT、APTT只能反映促凝因子下降的水平，而不能反映抗凝因子下降的水平，故不能用于判断肝硬化患者凝血再平衡的情况。除此之外，在评估肝硬化患者凝血功能时，传统凝血指标还存在以下缺陷：首先，只反映血浆中凝血因子的活性，不能反映全血的凝血功能[4]；其次，血浆和试剂中不含血栓调节素和糖胺聚糖，不能反映体内凝血酶的真实情况[5]；最后，INR的提出并非是为了用于肝病患者，还需要对这项指标能否用于肝硬化患者凝血功能的评估进行验证[2]。在临床上寻找一种更加全面、准确的凝血检测方法对肝硬化患者肝脏储备功能的评估有很大帮助，TEG具有准确、全面、方便、快捷的优势。

本研究将肝硬化患者根据CTP分级分为Child-A、-B、-C组，比较了3组间的TEG参数，发现随着CTP分级增加，TEG参数中K延长，α角、MA、CI逐渐减小；经两两比较后发现Child-C、-B组间差异有统计学意义(P<0.05)，说明TEG参数中的K、α角、MA及CI与CTP分级具有相关性，这与已有的报道一致[6-7]。K主要取决于纤维蛋白原的浓度及其激活的程度，α角是纤维蛋白形成及交联的速率；K与α角关系密切，均主要反映纤维蛋白原的水平[8]。MA主要取决于血小板数量与功能的变化；肝硬化时骨髓抑制、脾功能亢进及TPO合成减少引起的血小板数量和功能下降[2]，而血常规检查不能反映其功能的变化；本研究发现，随着CTP分级的增加，MA减小，说明血小板数量与功能随着肝脏储备功能的下降而进行性下降。CI是反映凝血整体状况的指标，由R、K、α角、MA计算得出，正常值为-3～3，>3为高凝，<-3为低凝；本研究发现，随着CTP分级的增加，CI逐渐下降，但均值仍处于正常值范围。此外，各组α角的均值也在正常范围内，这可能与肝硬化患者抗凝-促凝再平衡有关。R主要受促凝与抗凝因子的影响；3组间R比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组肝硬化患者的R均处于正常参考范围的下限，甚至低于正常值，表现为一种高凝的趋势，这与SHIN等[8]等的报道一致，可能与临床实验室在检测TEG时用枸橼酸钠处理血液标本有关，这种标本处理方式可能会使测得的R较天然血液缩短[9]。

CTP评分用于评估肝硬化患者肝脏储备功能的历史较长；MELD评分因其评价指标易于获得，而且具有客观性、可验证性，在临床上也得到了广泛的应用[10]。本研究依据MELD评分将肝硬化患者分为3组并比较了3组间的TEG参数，发现随着MELD分组评分的增加，R、K延长，α角、MA、CI逐渐减小，而且MELD-2组与MELD-1组间比较，差异也有统计学意义(P<0.05)。KOHLI等[11]通过对164例肝硬化患者的TEG参数和MELD评分的相关性研究发现：随着肝硬化的进展和MELD评分的增加，TEG参数中的K逐渐延长，α角和MA逐渐减小，低凝状态进行性加重，说明TEG作为凝血功能的评价指标，可能是评价肝硬化严重程度的客观指标，与本研究结果相符。

本研究采用Spearman等级相关分析发现，TEG参数中的R与MELD评分呈正相关，K与CTP、MELD评分呈正相关，α角、MA、CI与CTP、MELD评分呈负相关，说明TEG各参数与CTP、MELD评分具有相关性，该结论与KOHLI等[11]的研究结果一致。

综上所述，本研究发现TEG参数可以动态反映肝硬化患者体内凝血功能的变化情况，同时体现凝血再平衡的状态，与肝硬化患者肝脏储备功能具有相关性；而且随着肝脏储备功能的下降，各参数变化的幅度增大。