血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过治疗重度有机磷农药中毒

张明

(商丘市第三人民医院 急诊内科，河南 商丘 476000)

急性有机磷农药中毒为临床急危重症，数据显示，每年全球约有300万人因农用有毒危险品管理、使用不当出现农药中毒，其中以急性有机磷农药中毒常见[1]。洗胃、灌肠、血液净化等为临床常见治疗手段，其中血液灌流(hemoperfusion，HP)为有效治疗方法，但其对部分患者治疗效果不理想。基于此，本研究选取商丘市第三人民医院63例重度有机磷农药中毒患者，旨在分析HP联合连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)的治疗效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取商丘市第三人民医院2013年3月至2019年10月收治的63例重度有机磷农药中毒患者，接受HP治疗的30例为对照组，接受HP联合CVVH治疗的33例为CVVH组。对照组男19例，女11例，年龄为26～51岁，平均(38.51±6.02)岁，中毒农药：13例硫磷，10例乐果，7例敌敌畏。CVVH组男21例，女12例，年龄为26～51岁，平均(39.42±5.76)岁，中毒农药：14例硫磷，11例乐果，8例敌敌畏。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)具有明确中毒史，且均为口服中毒；(2)经实验室检查确诊为重度中毒；(3)就诊时伴有昏迷等症状；(4)近期未接受输血、免疫制剂、激素等相关治疗。排除标准：(1)入院后72 h内死亡；(2)合并血液、肝、肾等基础疾病；(3)恶性肿瘤；(4)临床资料不全。

1.3 治疗方法两组均接受内科常规治疗，包括洗胃、导泻，保护心肌、肝脏，纠正水电解质平衡、机械通气、抗胆碱、营养支持等基础治疗。(1)对照组接受HP治疗。建立静脉血管道路，采用Seldinger技术，留置双腔中心静脉导管，使用灌流器(丽珠医用生物材料有限公司HA230型)，于灌流前使用低分子肝素50 mg、生理盐水1 500 mL冲洗血管通路，并给予静脉注射0.5 mg·kg-1低分子肝素抗凝。灌流血流控速为150 mL·min-1，持续3 h，24 h后，再次进行HP治疗，持续治疗3 d。(2)CVVH组接受HP联合CVVH治疗。HP同对照组，CVVH：使用百特1200滤器，串联于HA230灌流器，治疗3 h，分离灌流器，进行CVVH治疗。CVVH血流控速为150～200 mL·min-1，置换液为碳酸盐配方(具体配方根据临床实际情况调整)，流量为3 000 mL·h-1，其中2 500 mL·h-1为前置换流量，其余500 mL·h-1为后置换流量。根据患者凝血功能情况，使用无肝素血液滤过(或低分子肝素抗凝)，根据个体情况调整剂量，1 d更换1次灌流器、滤器，连续治疗3 d。

1.4 检测方法分别于治疗前后采集患者静脉血10 mL，5 mL用于检测全血胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)活力，剩余5 mL离心分离，取上清液。采用酶联免疫吸附法及配套试剂盒检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。采用彩色多普勒超声诊断仪(探头频率为1～5 MHz)检测左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用单克隆免疫荧光法及配套试剂盒测定脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、心肌肌酸磷酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)水平。

1.5 观察指标(1)两组康复情况，包括机械通气时间、昏迷时间、住院时间。(2)治疗前后全血CHE活力。(3)两组治疗前后心肌损伤情况，包括LVEF、BNP、CK-MB。(4)两组治疗前后血清炎症因子水平，包括TNF-α、IL-6。

2 结果

2.1 康复情况与对照组比较，CVVH组机械通气时间、昏迷时间、住院时间均较短(P<0.05)。见表1。

表1 两组康复情况比较

2.2 心肌损伤情况治疗前，两组LVEF，血清BNP、CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，CVVH组LVEF较对照组高，血清BNP、CK-MB较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后心肌损伤情况比较

2.3 全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6水平治疗前，两组全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组全血CHE活力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，CVVH组血清TNF-α、IL-6较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后全血CHE活力，血清TNF-α、IL-6水平比较

3 讨论

重度有机磷农药中毒患者可引起机体器官功能损伤、减退，出现炎症反应，甚至可发展为多器官功能障碍综合征，导致死亡。HP为临床常用治疗方法，借助体外循环清除患者血液中有毒物质，还能有效清除结合CHE的有机磷CHE复合物，但其对中毒引起的病理生理改变治疗效果欠佳[2-3]。本研究结果显示，CVVH组机械通气时间、昏迷时间、住院时间均短于对照组，说明对重度有机磷农药中毒患者采取HP联合CVVH治疗，能有效缩短机械通气时间、昏迷时间、住院时间。CVVH利用超滤原理，通过持续、连续、缓慢序贯治疗，能有效清除患者体内毒物，以及多余水分、电解质[4-5]，从而缩短患者机械通气时间、昏迷时间、住院时间。且其与HP联合治疗，能发挥协同作用，提高治疗效果，清除患者体内毒素，从而改善临床症状。

急性有机磷农药中毒可引起多器官损伤，出现心肌损伤，加重病情，危及患者生命安全。LVEF、BNP、CK-MB均为心功能的主要评估指标，测定其水平，能直接评估患者心脏收缩功能、心肌病及其受损程度。本研究结果显示，观察组治疗后LVEF高于对照组，血清BNP、CK-MB水平低于对照组，说明对重度有机磷农药中毒患者采取HP联合CVVH治疗，能改善心肌功能。CVVH能根据患者具体病情，随时调整体液平衡，更好地促进心血管功能改善，有效清除炎症因子、氧自由基，抑制脂质过氧化物质等物质，减少心肌细胞水肿、坏死、凋亡，降低心室重构发生风险，改善心肌功能。

研究显示，急性有机磷农药中毒后，机体主要病理表现为CHE活性被抑制，导致其堆积于神经系统，引起胆碱能神经持续冲动，从而出现兴奋后衰竭，严重者可导致心力衰竭、呼吸衰竭，造成死亡[6]。急性有机磷农药中毒后，还可引起炎症反应，加重病情，而TNF-α、IL-6为常见炎症因子，其水平升高可导致病情加重。本研究结果还显示，治疗后，两组全血CHE活力均有所提升，但组间差异不显著。CVVH组血清TNF-α、IL-6低于对照组，说明急性口服有机磷农药重度中毒患者接受HP联合CVVH治疗，能改善CHE活力，降低炎症因子水平。

综上，对重度有机磷农药中毒患者采取HP联合CVVH治疗，能有效缩短机械通气时间、昏迷时间、住院时间，改善CHE活力，促进心肌功能恢复，降低炎症因子水平。