耳内窥镜下单纯鼓膜修复术治疗慢性化脓性中耳炎的效果

陈子涵，李春珂，关玮豪

(南阳市中心医院 耳鼻喉科，河南 南阳 473000)

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)多由于急性炎症迁延不愈、咽鼓管功能异常、邻近器官病变、免疫功能低下所致，表现为听力下降、耳鸣、眩晕，若未及时干预可导致颅内外并发症，严重影响患者的生活质量[1]。临床治疗CSOM的原则为控制感染、恢复听力、消除病因，早期以药物治疗为主，但总体效果有限且复发率高。内窥镜手术是治疗CSOM的新方法，损伤较小，术野清晰，操作简单，临床应用广泛。本研究探讨耳内窥镜下单纯鼓膜修复术治疗CSOM的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2017年1月至2019年6月南阳市中心医院收治的110例CSOM患者。本研究经南阳市中心医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。采用随机数表法将入选对象分为鼓室成形组(55例)和耳内窥镜组(55例)。鼓室成形组：男26例，女29例；年龄26～57岁，平均(40.36±7.02)岁；病程0.5～6.0 a，平均(3.14±1.11)a。耳内窥镜组：男27例，女28例；年龄25～59岁，平均(42.91±6.46)岁；病程0.5～6.5 a，平均(3.58±1.20)a。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：①临床确诊为单纯型CSOM；②间歇性流脓，分泌物呈黏液性或黏脓性，无臭；③轻度传导耳聋；④鼓膜紧张部中央型穿孔，鼓室黏膜光滑或轻度水肿，听骨链完好或部分锤骨柄坏死；⑤影像学检查显示无骨质破坏；⑥药物治疗无效。(2)排除标准：①合并肝、肾功能异常；②血液系统疾病；③感染性疾病；④心脑血管疾病；⑤恶性肿瘤；⑥其他耳部疾病；⑦有手术或麻醉禁忌证；⑧有精神病史。

1.2 手术方法

1.2.1鼓室成形组 接受鼓室成形术治疗，具体如下。局部麻醉，常规消毒，铺巾，于耳后做切口，分离外耳道皮瓣，切除乳突，磨低外耳道后壁，切除病变组织，清除钻骨、锤骨残留部分，重建听骨链，修补鼓膜穿孔部位。术后于耳道填充明胶海绵，置入无菌棉，抗感染。

1.2.2耳内窥镜组 接受耳内窥镜下单纯鼓膜修复术治疗，具体如下。局部麻醉，常规消毒，铺巾，于耳后取合适位置做切口，暴露颞肌筋膜，并在颞肌间隙注入生理盐水5 mL，使颞肌筋膜膨出，然后修补。术后于耳道填充明胶海绵，置入无菌棉，抗感染。

1.3 手术效果评估标准显效：听力基本恢复正常，气导听阈改善20 dB以上，鼓膜充血、耳闭塞感、耳痛症状基本消失。有效：听力有所恢复但未至正常水平，气导听阈改善10～20 dB，上述临床症状有所缓解。无效：未达到以上标准。总有效为显效、有效之和。

1.4 观察指标(1)手术效果。(2)手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、术后1 h疼痛程度。疼痛程度以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，总分10分，分值越高表明疼痛越严重。(3)听力改善情况：术前及术后1个月测量气导听阈、骨导听阈。(4)鼓膜恢复正常时间。(5)术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术效果手术后，鼓室成形组无效13例，有效19例，显效23例；手术后，耳内窥镜组无效5例，有效22例，显效28例。耳内窥镜组治疗总有效率[90.91%(50/55)]较鼓室成形组[76.36%(42/55)]高(χ2=4.251，P=0.039)。

2.2 手术相关指标与鼓室成形组比较，耳内窥镜组术中出血量减少，手术时间缩短，术后1 h的VAS评分降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 听力改善情况治疗前，两组气导听阈、骨导听阈比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组气导听阈、骨导听阈均降低，耳内窥镜组气导听阈、骨导听阈低于鼓室成形组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后气导听阈和骨导听阈比较

2.4 鼓膜恢复正常时间耳内窥镜组鼓膜恢复正常时间[(13.55±2.67)d]较鼓室成形组[(18.64±3.15)d]短(t=9.142，P<0.05)。

2.5 术后并发症鼓室成形组出现骨膜瘢痕钙化3例，耳鸣4例，中耳腔感染1例，感觉神经性耳聋2例；耳内窥镜组术后出现骨膜瘢痕钙化1例，耳鸣1例，中耳腔感染1例。耳内窥镜组术后并发症发生率[5.45%(3/55)]较鼓室成形组[18.18%(10/55)]低(χ2=4.274，P=0.039)。

3 讨论

CSOM的发病机制尚未完全明确，一般认为其发生和进展与免疫反应、感染、咽鼓管功能异常有关。CSOM的主要特征为耳内持续或间断流脓，伴有鼓膜穿孔、听力降低的症状，累及骨膜、骨质及中耳黏膜，严重影响患者的生活质量。治疗CSOM的关键在于清除病变组织，恢复听力，消除病因，控制感染[2]。早期保守治疗有一定效果，但部分患者对药物敏感性较低，导致治疗效果有限且复发率高。对于临床保守治疗失败的患者以手术进行干预。鼓室成形术是临床治疗CSOM的常用术式，可快速解除临床症状，恢复患者听力水平，但由于创伤较大，术后易出现并发症，恢复缓慢[3]。

相较于鼓室成形术，耳内窥镜下单纯鼓膜修复术具有以下优势：(1)通过耳内窥镜辅助手术，可提高术野清晰度，清晰显示中耳鼓膜、鼓室，术中无需频繁调节头部位置，手术时间较短[4]；(2)耳内窥镜辅助手术操作简单，穿孔边缘上皮组织取出难度较低，可避免损伤鼓膜，从而减少术后并发症；(3)通过耳内窥镜可获取病变组织的详细信息，多角度观察病变组织，了解解剖结构，手术效率高[5]。本研究结果显示，耳内窥镜组总有效率高于鼓室成形组，术中出血量少于鼓室成形组，手术时间短于鼓室成形组，术后1 h的VAS评分、术后并发症发生率低于鼓室成形组。这表明耳内窥镜下单纯鼓膜修复术的手术时间短，创伤小，有助于减轻患者术后疼痛程度，减少术后并发症。

通过耳内窥镜放大手术视野，照明条件优良，有助于明确周围解剖结构，避免损伤周围组织。在进行鼓膜成形术中借助耳内窥镜视野角度广、图像清晰的优势彻底清除病灶，同时可对耳部正常组织起到保护作用，有助于缩短术后康复进程。相关研究指出，耳内窥镜下单纯鼓膜修复术治疗CSOM具有微创优势，可清晰探查窦腔，有助于减轻患者术后疼痛程度，改善听阈[6]。本研究发现，术后1个月耳内窥镜组气导听阈、骨导听阈低于鼓室成形组，鼓膜恢复正常时间短于鼓室成形组。气导听阈、骨导听阈降低表明听力状况有所改善。上述结果表明耳内窥镜下单纯鼓膜修复术可有效改善患者的听力状况，缩短鼓膜恢复正常的时间。耳内窥镜下单纯鼓膜修复术中可取耳垂后端脂肪组织作为修补材料，较好地支撑耳部上皮、内皮细胞从而促进鼓膜愈合，具有取材方便、稳定性高、组织相容性好等优势。

综上所述，耳内窥镜下单纯鼓膜修复术治疗CSOM可缩短手术时间，减轻手术创伤，改善听力状况，促进鼓膜恢复，减少术后并发症。