膝骨关节炎患者全膝关节置换术后膝关节功能恢复不理想的危险因素分析

陈秀民，李海民，孟庆民

(封丘县人民医院 骨科，河南 新乡 453300)

膝骨关节炎是一种临床常见的骨关节病，好发于中老年人[1]。目前，临床常采用固醇类抗炎药物等进行保守治疗，具有一定疗效，但存在较多的并发症。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)可重构膝骨关节炎患者患肢正常力线，减轻疼痛感，提高膝关节活动度[2]。据统计，我国接受TKA患者的10 a生存率可达95%，但因临床医生对该术式具体疗效及预后认知较少，限制了TKA的使用[3]。研究表明，膝骨关节炎患者关节功能恢复情况是评价TKA疗效的重要指标，而该指标受外界多重因素的影响[4]。基于此，本研究以137例接受TKA的膝骨关节炎患者作为研究对象，探讨膝关节功能恢复不理想的影响因素，为制定改善TKA后患者预后状况的方案提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取封丘县人民医院2015年7月至2018年12月收治的151例膝骨关节炎患者，所有患者均在封丘县人民医院接受TKA，出院后随访1 a，其中成功随访137例，失访14例，随访率为90.73%(137/151)。137例患者中男64例，女73例；年龄为51～75岁，平均(65.83±5.33)岁；体质量指数为23～30 kg·m-2，平均(25.59±1.06)kg·m-2。根据随访结束时患者美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)情况，将HSS评分<70分的67例患者作为恢复不理想组，HSS评分≥70分的70例患者作为恢复理想组。本研究通过封丘县人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均由本研究医护人员告知相关内容，并签署知情同意书。

1.2 选取标准纳入标准：(1)符合膝骨关节炎的诊断标准[5]；(2)年龄>18岁；(3)生命体征平稳；(4)临床资料齐全；(5)入组前未接受有关膝骨关节手术的治疗；(6)符合TKA手术指征，并在封丘县人民医院接受TKA；(7)步行功能为Ⅳ级；(8)依从性良好。排除标准：(1)临床资料不齐全；(2)未达到实施TKA的手术指征；(3)凝血功能障碍；(4)严重肝、肾功能损伤；(5)严重心脑血管疾病；(6)恶性肿瘤；(7)严重精神疾病；(8)妊娠期或哺乳期；(9)全身性感染；(10)类风湿性关节炎；(11)骨关节结核；(12)失访。

1.3 治疗方法所有患者均接受TKA治疗，术后常规进行抗感染、镇静镇痛、康复治疗。所有患者均在出院后随访1 a，终点指标为患者随访1 a时膝关节功能恢复不理想。采用HSS评分评价随访结束时患者膝关节功能恢复情况，主要评价指标包括关节功能、关节活动度、关节稳定性、肌力、疼痛、屈曲畸形等，总分为100分。根据患者评分情况，将HSS评分≥70分作为功能恢复理想，HSS评分<70分为功能恢复不理想[6]。采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评价患者疼痛程度，总分为10分，分为舒适(0～2分)、轻度不舒适(3～4分)、中度不舒适(5～6分)、重度不舒适(7～8分)和极度不舒适(9～10分)5个等级[7]。

1.4 观察指标从患者临床资料及自制数据收集表中收集患者年龄、性别、身高、体质量、术前HSS评分、是否实施软组织平衡术、术后VAS评分、术后胫骨平台后倾角以及是否有术后并发症发生等情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。采用χ2检验分析性别、是否使用软组织平衡术等计数资料差异程度，采用logistic逐步回归分析(Stepwise法)影响患者膝关节功能恢复不理想的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节功能恢复不理想的单因素分析恢复不理想组年龄≥65岁，体质量指数≥25 kg·m-2，术前HSS评分<45分，未实施软组织平衡术，术后VAS评分≥6分，术后胫骨平台后倾角≥5°及发生术后并发症占比均高于恢复理想组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者膝关节功能恢复不理想的单因素分析[n(%)]

2.2 膝关节功能恢复不理想的多因素分析自变量为上述具有统计学意义的量，因变量为膝关节功能恢复不理想。年龄≥65岁，术前HSS评分<45分，未实施软组织平衡术，术后VAS评分≥6分及发生术后并发症是膝骨关节炎患者接受TKA后膝关节功能恢复不理想的独立危险因素。见表2。

表2 患者膝关节功能恢复不理想的多因素分析

3 讨论

膝骨关节炎是一种临床常见的退行性骨关节病变，可直接影响患者运动功能，使患者膝关节活动受限[8]。临床常采用抗炎药物治疗该疾病，但常出现疼痛、肿胀、胃肠道不适、过敏等不良反应，影响治疗效果[9]。TKA是治疗膝骨关节炎的有效方法之一，但患者对术后膝关节功能恢复的满意率却低于50%[10]。为此，深入分析影响患者TKA后膝关节功能恢复不理想的因素，对指导临床制定术后康复方案具有重要意义。

本研究通过分析膝关节功能恢复理想与不理想患者的一般临床资料，并采用logistic逐步回归分析影响膝关节功能恢复不理想的危险因素。本研究发现，年龄≥65岁是影响膝关节功能恢复的独立危险因素，可能是老年人因自身免疫水平较差，常伴有高血压、糖尿病、骨质疏松等基础疾病，且患者膝关节稳定性和活动度较差，接受TKA后感染率较高，影响术后恢复效果。为此，建议临床医生在对老年人群行TKA后需给予适量的抗感染药物，预防术后感染，同时实施软组织平衡术，改善患者力学轴线和伸屈间隙，进而提高术后效果。软组织平衡术是TKA的重要环节，其可以通过基本截骨、软组织松懈、重建等方法，改变患者膝关节周围韧带、肌肉稳定性，减少术中胫骨平台内侧骨赘增生的影响，使患者获得正确的力学轴线和相等的伸屈间隙，进而减轻疼痛，改善活动能力，恢复膝关节功能[11-12]。本研究中，未实施软组织平衡术患者的膝关节功能恢复较差，提示膝骨关节炎患者接受软组织平衡术的必要性。HSS评分是临床评价膝关节术后功能恢复情况的常用方法。相关研究表明，术前HSS评分与术后患者膝关节功能恢复密切相关，可反映患者膝关节功能恢复状态[13]。本研究发现，术前HSS评分<45分是影响膝关节功能恢复的独立危险因素，提示术前HSS评分<45分，膝骨关节炎患者TKA后膝关节功能恢复较差。因此，建议临床医生发现患者患有膝骨关节炎应及时治疗，缓解病情，提高治疗效果。本研究发现，术后并发症可以影响患者膝关节功能恢复。感染是TKA后常见的并发症，可影响患者膝关节功能恢复，若得不到及时控制，则需实施二次手术取出患者假体，严重者需实施截肢。同时，二次手术及疾病自身带来的痛苦，可能打击患者治疗信心，降低治疗依从性和主观能动性，进而降低治疗效果[14-15]。为此，建议临床医生要加强膝骨关节炎患者行TKA后的并发症干预，可预防性给予抗感染药物，减少感染的发生，同时可采用穴位按摩、Bobath技术等康复方法[16-17]，提高患者运动耐量，改善心肺功能，减少并发症。本研究发现，术后VAS评分≥6分是影响患者膝关节功能恢复的独立危险因素，提示术后疼痛是导致患者膝关节功能恢复不理想的重要因素。术后疼痛可影响患者的治疗信心，降低治疗依从性，使患者较难参与到治疗中来。因此，建议临床医生要重视TKA后患者疼痛程度，及时给予镇静、镇痛药物，同时加强心理疏导，树立患者治疗信心，提高治疗效果。

综上所述，年龄≥65岁，术前HSS评分<45分，未实施软组织平衡术，术后VAS评分≥6分及发生术后并发症均可能增加膝骨关节炎患者接受TKA后膝关节功能恢复不理想的发生风险。临床医生应加强对上述指标的干预，采取抗感染、镇静镇痛、康复治疗等方法，制定个性化康复方案，进而改善患者术后膝关节功能恢复效果。