强制性使用运动疗法对脑卒中后遗症期手功能改善的疗效

杨栩 朵强 孙承锋

（云南省第二人民医院，云南 昆明 650000）

一、资料及方法

（一）研究对象

2019 年10 月-2020 年7 月，本科室所收治的可接受CIMT 治疗的30 名脑卒中患者，在确保患者的家属及自身同意和知情的基础上，采取随机方式对患者进行分组，分为两组：1.CIMT 治疗组共15 名，女性7 名，男性8 名，年龄分别为18～60 岁，9 名为脑梗塞，6 名为脑出血；

2.RRT 治疗组共15 名，女生8 名，男性7 名，年龄分别为18～60 岁，其中10 名为脑梗塞，5 名为脑出血。

（二）选择标准

1.首次脑卒中后三个月至半年内，出现一侧偏瘫；

2.年龄在18～60 岁以内；

3.患者手腕可以主动背伸不小于10°，包括拇指在内应当有至少三指背伸不小于10°，且一分钟内可重复三次动作；

4.自身具备平衡与独立行走的能力；

5.没有较为严重的认知问题，对于检查与治疗较为配合；

6.自身的康复欲望较强，且佳节对此教育知识。排除条件：（1）存在严重的高血压（BP180／100mmHg）及严重的心肺等全身性疾病；（2）关节疼痛较为严重；（3）存在严重的认知障碍（MMSE ＜20 分）；（4）存在严重的关节活动受限问题（肩关节的外展、被动屈伸＜90°）及教育严重的肌肉痉挛（Ashworth ≥2）；（5）不愿连续十四天中90%以上的时间穿戴限制性用具。

（三）治疗方法

1.RRT 治疗组中应用Bobath 技术，结合Rood、Brun-strom 等神经发育治疗措施，强化手功能训练，每天分别于上午及下午安排40 分钟训练，每周5 天，持续两周。

2.CIMT 治疗组需要对手部使用进行限制，具体应用连指手套或者休息位手夹板达到目的，并应用吊带对健侧手部活动进行限制，在患者清醒的90%时间内佩戴休息位手夹板或连指手套，在如厕、睡觉、洗浴等可能会对活动安全和平衡产生影响时，解除强制限制，持续两周。

3.塑性训练。塑性技术是行为方法的一种，能够对运动功能实现谁最接近的改善，安排练习者用患肢持续重复刚刚超出当前运动能力的动作，患者必须付出巨大的努力才能够实现，相关训练动作完成后，再继续增加训练任务的难度，让患者的患肢可以逐渐增加运动的幅度。要按照每一位患者的运动功能缺省情况，合理提升运动能力，选择不同到塑形任务。治疗师需要安排能够与患者功能水平相匹配，且与患者生活密切关联的塑形人物，如水龙头开关、拧螺丝、用勺子和筷子模拟吃饭、捡东西、用杯子喝水、插板训练等，使得患者重复学习日常生活中最常用的动作，然后将此类活动西安为多个小动作完整，要求患者重复练习，如此能够在很大程度上改善患者动作。治疗师与医生需要按照患者功能，选择合适的塑形训练发展，连续训练两周，每周5天。

（四）评价方法

应用偏瘫手功能实用性评定、上田敏偏瘫上肢功能评价和患者手部运动能力。

二、结果

通过治疗后，各组患者功能级别都得以有效改善，但接受CIMT 治疗的小组效果要明显强于对照组，而且在治疗的整体过程中，被限制的健侧肢体的肌肉没有出现萎缩、关节障碍及疼痛等情况。治疗后强制组手功能明显优于对照组。

三、讨论

自上世纪中后叶开始，神经发育疗法（neurodevelopment treatment，NDT）一直是治疗因为脑损伤所导致的运动障碍的主要方式，其中Bobath、Brun-strom、Rood、Kabat-Knott-Voss 等是其中较具代表性的技术，此类技术在20 世纪中后期的脑损伤患者恢复运动功能方面意义重大。但在80 年代后被发现了该治疗方法在治疗环境中效果显著，在生活环境中却无法达到预期。所以无数的医疗专家都在努力研究发现与传统治疗和神经发育疗法截然不同的全新治疗措施，强制性使用运动疗法（con-straint—inducedmovementtherapy，CIMT）这一训练方法应运而生，最初其是在进行动物实验时，能够对上神经损伤产生治疗效果的训练形式，具体是以中枢神经可塑性理论为基础开展治疗。通过对脑损伤偏瘫患者习得性废用分析后，确定习得性废用普遍存在于慢性偏瘫患者中，即为此类患者进行CIMT 治疗后能够获得较好的提升空间。该康复治疗相关理论是基于神经科学以及心理学科在“习得性废用”相关研究成果而开展的。

CIMT 治疗法以对检测上肢限制的方式，提升对患者患肢的强制使用与强化训练。CIMT 治疗法在应用于治疗脑卒中患者手运动功能障碍以来，得到了较大发展，其在神经康复的多个领域得到广泛应用，效果明显，社会各界对此都极为关注。任务指向性的塑性训练是CIMT 治疗的核心内容，即相关的康复训练需要将指向性行为作为目标，注重进行功能性活动，确保每一个任务都有着与之对应的明确的描述和动作、反馈变量、训练动作，表明其中难度，并确定其中的提升措施。依照每一个患者当前的缺损情况，为其设计最为合适的塑形任务及训练措施，训练内容的设计必须要能够与患者的日常生活密切结合，在患者进行日常活动时，需要鼓励其尽可能联系实际生活相关的功能性任务，相关研究发现，持续性的家庭训练能够使得临床训练效果继续维持和得以进一步提升。