吞咽功能训练联合间歇性管饲技术应用于老年脑卒中后神经性吞咽障碍的效果观察

代萍 兰慧杰 牛骏菁

（河南省周口市中医院疾控科 周口466000）

神经性吞咽障碍是老年患者脑卒中后常见的并发症，其发生率占脑卒中的20%～70%[1]。长时间处于吞咽障碍易增加营养不良风险，临床为解决该问题主要通过经口间歇置管给予肠内营养以保证机体营养，但由于脑卒中导致吞咽相关的神经中枢受损，单纯营养支持并不能有效改善吞咽障碍情况。吞咽功能训练是以脑可塑性学说为理论依据的训练方式，应用于颅脑损伤后吞咽障碍患者，可有效改善其吞咽功能[2]。基于此，本研究探讨间歇性管饲技术结合吞咽功能训练对老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者吞咽功能及血清营养学指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2018 年3 月～2019 年12月收治的125 例老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者按照抽签分组法分为对照组62 例和观察组63 例。对照组女30 例，男32 例；平均年龄（66.36±3.09）岁；平均病程（20.12±2.06）d；脑出血23 例，脑梗死39 例。观察组女28 例，男35 例；平均年龄（66.28±3.01）岁；平均病程（20.16±2.02）d；脑出血21 例，脑梗死42 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合脑卒中及吞咽障碍诊断标准[3～4]；均为首次发病，无意识障碍；洼田饮水试验评分为3～5 分。排除标准：气道保护反射消失者；合并消化道占位病变者；病情危重，生命体征不稳定者；依从性差者。患者及家属签署知情同意书，且经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组均予以降颅内压、控制脑水肿、改善脑组织循环等基础治疗。

1.2.1 对照组 予以经口间歇置管给予肠内营养。协助患者保持坐位，头部保持45°以上，操作者双手分别托住胃管末端和前端，先将胃管前端湿润，嘱患者抬下颌张口，经口腔缓慢将胃管送入，深度到8～10 cm 时，嘱患者做吞咽动作，确保胃管深度达25～35 cm 时患者无呛咳。将适量流质饮食用注射器注入胃管。喂食结束后，将胃管反折并缓慢拔除，每天肠内营养液总量1 000～1 500 ml，根据患者病情确定间歇置管次数，间隔时间3～6 h，持续干预4周。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上结合吞咽功能训练。（1）面部肌肉训练：指导患者进行张闭口、伸缩舌、憋气咽下等动作训练，每个动作10 次为一组，每天训练5 组；（2）舌上抬抗阻训练：利用压舌板将患者舌头下压，患者则向上抬舌抗阻运动，每5 次为一组，每天训练5 组；（3）冰刺激训练：将沾有冰水的棉签置于患者舌后跟和软腭处，并进行轻轻涂抹，促进相关肌肉收缩同时指导患者做吞咽动作，每次训练5 min，每天训练5 次；（4）吞咽反射训练：沿患者甲状腺软骨至下颌用手指对皮肤进行反复摩擦，刺激吞咽肌群，诱发吞咽反射，并做下颌上下运动动作、舌体前后运动动作，每次训练5 min，每天训练5次。连续干预4 周。

1.3 观察指标 （1）吞咽障碍改善效果：采用洼田饮水试验评分（1～5 分，分数越低吞咽功能越好）和吞咽功能评估量表（GUSS）（总分20 分，得分越高吞咽功能越好）评价吞咽改善效果。（2）血清营养学指标：采用免疫比浊法对转铁蛋白（TRF）和前白蛋白（PA）检测，采用溴甲酚绿法对血清白蛋白（ALB）检测。（3）并发症包括腹胀、腹泻、腹痛、呕吐、食物反流等。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.1 软件中分析，计数资料用%表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血清营养学指标对比 干预后，观察组TRF、PA 和ALB 水平均较对照组高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后血清营养学指标对比（±s）

表1 两组干预前后血清营养学指标对比（±s）

注：与干预前组内比较，*P＜0.05。

ALB（g/L）干预前 干预后观察组对照组组别 n TRF（g/L）干预前 干预后PA（mg/L）干预前 干预后63 62 t P 1.75±0.35 1.78±0.38 0.459 0.647 2.23±0.38*1.95±0.41*3.958＜0.001 224.23±20.26 226.35±21.52 0.567 0.572 270.14±25.62*256.32±26.84*2.944 0.004 37.26±5.22 37.19±5.27 0.075 0.941 42.62±3.68*40.17±2.89*4.143＜0.001

2.2 两组干预前后吞咽障碍效果对比 观察组洼田饮水试验评分较对照组低，GUSS 评分较对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后吞咽障碍效果对比（分，±s）

表2 两组干预前后吞咽障碍效果对比（分，±s）

注：与干预前组内比较，*P＜0.05。

GUSS 评分干预前 干预后观察组对照组组别 n 洼田饮水试验评分干预前 干预后63 62 t P 3.96±0.52 3.89±0.54 0.738 0.462 1.85±0.18*2.65±0.25*20.504＜0.001 7.23±1.62 7.31±1.65 0.273 0.785 17.23±1.45*15.29±1.04*8.606＜0.001

2.3 两组并发症发生率对比 观察组发生腹胀、腹泻，腹痛和呕吐各1 例，发生率为6.35%；对照组发生腹胀、腹泻、腹痛、呕吐、食物反流各2 例，呛咳和胃潴留各1 例，发生率为19.35%（χ2＝4.735，P＜0.05）。

3 讨论

间歇性管饲技术因能提供肠内营养支持为机体提供营养，且在插管过程中可对口咽部瘫痪肌群进行刺激以促进吞咽的特点，成为临床常规采用的方法。但吞咽障碍涉及中枢神经参与，发病机制复杂，仅单纯予以经口间歇置管肠内营养并不能有效改善机体吞咽障碍，甚至部分患者因吞咽障碍无法改善而出现肠内营养支持过程中呛咳、食物反流等并发症发生风险。吞咽功能训练是以脑可塑性为理论基础，通过面部肌肉、舌上抬抗阻、冰刺激及吞咽反射训练等神经促通技术刺激中枢神经系统重组神经纤维，训练过程中着重对患者面部、口唇、咽喉部肌群进行主动和被动训练，向大脑不断输入运动刺激信号，强化Ⅰ型吞咽肌纤维的募集，进而增强吞咽肌群运动协调和灵活性，改善吞咽功能。

本研究观察组干预后洼田饮水试验评分较对照组低，GUSS 评分较对照组高（P＜0.05），说明间歇性管饲技术结合吞咽功能训练对老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者的吞咽功能改善效果显著。分析原因为老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者口咽部肌群处于暂时性麻痹状态，间歇性管饲技术经口腔将胃管插入胃内，反复插拔胃管能对口咽部麻痹肌群进行刺激，从而引起收缩[5]。另外，配合以中枢神经系统可塑性为原理的吞咽功能训练，对吞咽相关肌群进行针对性训练，其中舌上抬抗阻训练可强化舌肌在吞咽时上抬力量，促使运动幅度增加；冰刺激训练能强化舌部感觉，提高运动通路上的神经元兴奋性，促使中枢神经系统增强对舌运动控制能力，使吞咽过程中舌部运输食物和配合能力等增强，进而增强吞咽肌群协调性和灵活性，改善吞咽功能[6]。本研究观察组干预后TRF、PA 和ALB 水平均较对照组高（P＜0.05），说明间歇性管饲技术结合吞咽功能训练用于老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者可改善营养状况。其可能与间歇性管饲肠内营养支持更符合生理状态，能充分利用肠道功能，改善机体正常肠黏膜屏障功能，进而使机体营养状态改善，同时辅以吞咽功能训练，通过强化面部、口唇、咽喉部肌群进行主动和被动训练，增加咽喉部肌肉力量，提高吞咽反射能力，促进机体营养改善有关[7]。本研究还显示，观察组并发症发生率较对照组低（P＜0.05），说明间歇性管饲技术结合吞咽功能训练用于老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者可降低并发症。其可能是吞咽功能训练通过功能重组，促使残留部分以另一种方式代偿失去的功能，其中吞咽反射训练沿患者甲状腺软骨至下颌用手指对皮肤进行反复摩擦，防止肌群萎缩，增加感觉输入，增强吞咽肌群对摄食-吞咽的注意力，进而降低并发症发生。

综上所述，间歇性管饲技术结合吞咽功能训练能够显著改善老年脑卒中后神经性吞咽障碍患者的吞咽功能，提高营养水平，降低并发症发生风险。