急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理——评《脑卒中专科护理》

杨 雯

急性缺血性脑卒中为现代临床诊疗中的常见病，对人体生命安全和生活质量均造成严重威胁。溶栓治疗为急性缺血性脑卒中患者的首选，包括动脉溶栓、静脉溶栓和机械取栓等。静脉溶栓是将具有溶栓效果的药物注射至患者体内，促进血管内血栓和栓子溶解，起到血管再通和恢复原有脑血流功能的作用。

静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的血管再通率为21%～93%，是现代常见治疗方式，若要更好地达到溶栓效果，快速清除脑血管血栓或栓子，挽救脑组织，缩小脑梗死面积，把控最佳治疗时间窗尤为重要。常规情况下，急性缺血性脑卒中最佳治疗时间窗在发病后的4.5 h以内，最长时间≤6 h。有学者通过动物实验，提出“缺血半暗带”理念，即半暗带存在时间为6～8 h，表明缺血后6～8 h若恢复该处血液灌注，可对损伤的神经细胞予以修复；诸多临床实验均已证明患者收治时间过晚，是导致溶栓失败的关键。而最新研究发现，脑卒中患者在发病3～6 h内就医是可行的。

《脑卒中专科护理》一书在专科护理层面对脑卒中的发病原因、诊断和治疗原则、护理模式、技术规范及护理流程、高危群体教育、康复指导等内容予以全方位阐述，其中“脑卒中基础知识”章节以脑部血流供应概述为前提，对短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血予以系统化论述，使医务人员在正确了解疾病的前提下，做好疾病类别的诊断和筛查。该书可为医疗机构相关人员提供可读性、规范化和实用性的医学指导。

缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)旧称脑梗塞，是脑部血液供应障碍导致脑组织细胞缺血缺氧坏死、软化等状况，涉及脑血栓形成、腔隙性梗死及脑栓塞等类别。有研究认为，缺血性脑卒中多集中于45～70岁的心脑血管病症群体，其病因包括：①动脉硬化症，是因动脉血管壁处粥样硬化斑块导致的血栓；②心源性脑血栓，好发于房颤患者，血栓流向脑部导致脑血管堵塞；③免疫因素，常见免疫异常导致的动脉炎；④感染因素，常见梅毒、结核和钩端螺旋体病等，均会因血管炎症诱发脑梗塞；⑤血液病，常见弥散性血管内凝血、红细胞增多症和血小板增多症引起的血栓；⑥先天性发育不良，即肌纤维发育不良；⑦血管内膜损伤或破裂，导致血液侵入血管壁诱发管腔狭窄；⑧其他因素，常见气体栓子、肿瘤和脂肪栓子等。

现代医疗模式下溶栓药物较为多样，如组织型纤溶酶原激活剂(tissue—type plasminogenactivator，t-PA)、链激酶(Streptokinase，SK)、尿激酶型纤溶酶原激活剂(urokinase-type plasminogen activator，u-PA)和甲酰化纤溶酶原-链激酶复合物(anisoylated plasminogen streptokinase activator complex，APSAC)等。①t-PA：呈现纤维蛋白选择性和非抗原性高的特点，但半衰期相对较短，仅为5 min，持续注射给药方可起到溶栓效果；②u-PA：半衰期和t-PA较为相似，均是基因工程药物，但价格较高；③SK：是由溶血性链球菌衍生，半衰期明显长于t-PA和u-PA，但纤维蛋白选择性较差，可在刺激血浆纤溶系统的同时诱发全身性出血；④APSAC：为酰化复合物，半衰期极长，若给药过快会导致纤溶系统激活及低血压等状况。纤溶酶既可对纤维蛋白原予以作用，还可对血栓纤维蛋白予以选择性直接作用，是陈旧性血栓病症患者的首选。

急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗期间极易诱发出血、血管再闭塞及再灌注损伤等并发症，究其原因为：①脑组织缺血引起血管壁损伤，待恢复原有血液循环时，会诱发血液外渗；②凝血功能障碍及继发性纤溶亢进；③血流再通过程中灌注压明显增高，且大剂量给药也是导致出血的关键。要从根本上杜绝此类问题，应在患者溶栓治疗期间，明确护理干预的必要性，加强溶栓护理。

(1)溶栓前护理。①评估准备：要求患者保持平卧位，若未表现血液动力学变化，可抬高头部约为15°～30 °，详细阐述溶栓注意事项，联合各项检查减轻患者恐慌感和紧张感，全方位把控患者意识、肢体活动和血压等指标变化，若表现为血压增高可调整脑灌注量，快速构建静脉通路，若表现为动脉溶栓，可对双侧腹股沟、会阴部等部位予以清洁备皮；②健康教育：依据患者理解能力和认知能力，做好疾病健康教育，明确溶栓治疗目的、流程和常见药物、使用方式及溶栓并发症处理等，指导患者做好生活护理；③心理教育：由于患者多为急性发病，心理和精神承受压力较大，且在生活自理能力下降的情况下，会滋生各类负面情绪，诱发血压增高及脑出血等诸多病症，医务人员应以亲切和蔼的态度，做好沟通缩短护患距离，减轻其心理压力和负面情绪，增强治疗信心。

(2)溶栓时护理。①宣传教育：向患者讲明溶栓药物、用药时间和梗塞面积，若患者表现为脑梗死应立即予以抢救，若患者存在心脏病基础病，应联合心电监护仪持续性监护，溶栓输液时间≤120 min；②加强监测：全方位把控患者声音体征变化，尤其是血压，联合患者神志状态、意识瞳孔、语言能力及四肢肌张力等，预防病情进展或新梗死灶，溶栓后2 h，应以6 h为间隔检验患者凝血指标和纤溶指标，评估皮肤黏膜和牙龈等部位是否存在出血征象，若有异常应立即和医师协商，做好对症处理；③基础护理：由于患者多面临感觉功能和肢体功能障碍状况，应卧床静养，时刻保持床褥整洁干燥，必要时可使用海绵垫或气垫床，联合定期翻身操作，杜绝压疮，告知患者多饮水，保持排尿、排便畅通，预防尿路感染或便秘，指导患者正确咳嗽，特殊情况下可辅助患者排痰，预防呼吸道堵塞，杜绝呼吸道感染，若患者早期发病较为严重应绝对禁食，溶栓后48 h可改为鼻饲，但应以高维生素、高蛋白和低胆固醇、高纤维素类食物为主，时刻保持口腔及皮肤组织卫生清洁；④康复锻炼：溶栓24 h左右可指导患者施行功能锻炼，如床位肢体屈伸、旋转及按摩等运动，逐步过渡到坐位锻炼、下床站立和步行锻炼等，但各项动作幅度禁止过大，若患者表现语言障碍，可施行舌运动、口腔操及对话锻炼等，帮助其恢复语言功能。无论何种功能康复锻炼，均应满足循序渐进原则，切勿急躁，否则会诱发关节畸形、肌肉废用性萎缩等。

(3)溶栓后护理。①生活护理：告知患者良好心理状态与疾病恢复效果间的相关性，做好基础病症的救治，纠正错误生活习惯，保持健康的生活态度，稳控血糖、血压及血脂等指标，戒烟酒，补充新鲜蔬果，依据医师嘱托定时、定量服药药物，按时复查；②并发症预防：对于出血倾向和继发性脑梗死，出血作为溶栓患者常见并发症，危险度极高，应全方位评估患者皮肤、呼吸道、消化道、鼻腔及泌尿道等部位是否表现为出血倾向，尤其是瞳孔和意识变化，若患者表现为呕吐、头痛和视神经乳头水肿的“颅内压增高三主征”以及脉搏慢、呼吸慢和血压高的“二慢一高”，应警惕是否为并发脑出血，对于再灌注损伤，溶栓期间应详细评估患者是否表现为脑水肿，还应精准把控患者生命体征变化，尤其是发病时间＞6 h的患者，由于脑组织缺血会引起自由基代谢异常，诱发脑组织损伤，会因脑细胞损伤和微血管病变引起脑水肿。

急性缺血性脑卒中与长期食用肥甘厚腻类食物及脂肪摄入量多等因素密切相关，血小板和油脂等物质蓄积于血管壁，逐步进展为粥样硬化斑块，在缩小管腔的前提下，诱发脑循环血供障碍，构成血栓诱发脑梗塞。此过程中对患者施行有效的溶栓治疗，可起到血管再通效果，尤其是在配合护理干预模式下，再通血管恢复原有血液循环，达到预期溶栓效果。