剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产分娩的可行性及安全性

崔风云

河南汝州市第一人民医院 汝州 467599

剖宫产术是产科处理难产、高危妊娠的常用治疗措施。随着国家“二孩政策”的开放，高龄、瘢痕子宫、严重合并症的产妇越来越多，剖宫产术后再次妊娠率亦有明显增加［1］。因此，选择安全、合理的分娩方式对降低总剖宫产率、尽最大可能保障母婴安全及提高产科质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-03—2019-05间本院收治的74例剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠的产妇为研究对象。年龄25～37岁，平均29.02岁。孕周36～41周，平均39.04周。距前次剖宫产时间2～8 a，平均4.6 a。首次手术均为横切口子宫下段剖宫产术。

1.2 阴道试产指征 入院后详细了解前次剖宫产手术的方式、指征、治疗和恢复及新生儿等情况。同时完善妇科超声等影响学检查全面了解子宫瘢痕愈合情况。确认符合下列条件者可考虑进行阴道试产：（1）本次妊娠与上次手术时间间隔≥2 a。（2）上次手术切口瘢痕愈合良好，宫高与腹围之和＜144 mm，超声检查显示双顶径＜9.0 cm，子宫切口部位厚度＞3 mm。（3）无前次剖宫产和新的剖宫产指征。（4）预计胎儿体质量＜3.5 kg。（5）骨产道正常，无头盆不称。单胎头位，胎头已衔接。（6）产妇及家属均同意试产。不符合阴道试产条件或阴道试产失败的孕妇均选择子宫下段横切口剖宫产分娩。

1.3 阴道试产过程 孕妇出现宫缩即进入产房，对孕妇的血压、脉搏，以及宫缩强度、持续和间隔时间等指标进行严密监测。同时做好胎心监测和子宫形状、尿液颜色、有无子宫下段压痛及阴道流血等情况的全面观察。并提前做好剖宫产手术准备。可采取麻醉分娩镇痛方式，但使用缩宫素应持谨慎态度。第二产程严禁腹部加压并适当控制第二产程时间，必要时可采用阴道助产。试产中如孕妇烦躁不安，胎头下降迟缓，脉搏快，不明原因休克等，应随时终止试产并及时转为剖宫产术分娩方式。胎儿娩出后，静脉滴注缩宫素10 U，促进子宫收缩。产后严密观察阴道出血量、生命体征及复查超声，一旦有瘢痕裂开出血，应立即行剖腹探查［2-4］。

1.4 观察项目 （1）阴道试产成功率。（2）不同分娩方式产后24 h出血量、产后住院时间、子宫破裂率、产褥感染率，以及新生儿出生体质量、窒息率和Apgar评分。

1.5 统计学方法 数据使用SPSS20.0统计学软件进行分析。计数资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合阴道试产指征的32例产妇中有26例（81.25%）试产成功，其余6例产妇中转剖宫产。阴道试产成功产妇产后24 h出血量及新生儿体质量少于行剖宫产术（包含6例阴道试产失败中转剖宫产）的产妇，同时住院时间短于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。阴道试产成功和行剖宫产产妇的产褥病率、新生儿窒息发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 阴道分娩成功和行剖宫产产妇的产褥病率、新生儿窒息发生率等情况比较

3 讨论

由于担忧瘢痕子宫在阴道分娩过程中发生破裂导致胎儿死亡、腹腔内大出血而危及产妇生命等风险，以及受医患关系、医疗环境、患者承受能力和对医患沟通困难等因素影响，临床对剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠产妇多主张选择择期剖宫产分娩［5］。但近年来多项研究表明，前次有剖宫产史孕妇发生子宫破裂风险很小，且子宫破裂的发生率与分娩方式之间并无明确关联证据。若前次剖宫产指征已不存在，且切口为子宫下段横切口者，其阴道试产的机会与非前次剖宫产史的孕妇相近。亦有报道，分娩前在给予产妇充分知情风险利弊、签署知情同意书和启动随时急诊剖宫产预案等基础上，更倾向于选择阴道分娩［6-7］。反之，剖宫产瘢痕子宫妊娠再次选择剖宫产发生的出血、感染、静脉血栓侵入性胎盘，子宫痉挛和围生期子宫切除等风险较高，并不能有效改善母儿围生结局。瘢痕子宫妊娠经阴道分娩优势为：（1）降低术中、术后出血量，避免再次剖宫产的手术创伤和降低产褥感染率。（2）减少再次妊娠引起瘢痕处妊娠及前置胎盘发生率，促进产后恢复、降低医疗费用。本研究结果显示，阴道分娩产妇产后24 h出血量明显低于剖宫产分娩的产妇，且术后住院时间更短，提示阴道分娩对围生期结局的不利影响少于行剖宫产的产妇。

尽管瘢痕子宫产妇经阴道试产优势明显，但其风险仍然不容忽视。因此治疗团队应密切协作，科学评估产妇各项指标及相关适应证，结合产妇实际情况选择安全且适合的分娩方式。对于通过产前严格筛选出阴道试产条件的产妇（首次剖宫产为子宫下段横切口且术中无切口撕裂、术后切口愈合良好、无感染；骨产道正常；无头盆不称等），在产中实施合理、规范化的监测和心理指导，并高度警惕子宫破裂、胎儿窘迫风险，确保能随时手术、输血和抢救的条件下，进行阴道试产是可行和安全的［8-9］。