加速康复外科应用于全腹腔镜胃癌根治术的临床效果

王恩远

河南固始县人民医院肿瘤科 固始 465200

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新增胃癌病例41万例，其发病率及病死率均高居第2位［1-2］。胃癌的治疗策略是以手术为主要方式的综合治疗，腹腔镜胃癌根治术因具有安全、有效，可取得与开腹手术相同的效果；而且在切口、出血及术后恢复方面具有更好的疗效，目前已在临床广泛开展［3-4］。围术期科学地管理对改善患者的预后至关重要。目前临床研究已证实加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）应用于胃癌根治术的安全性和有效性［5］。本研究旨在探讨ERAS对全腹腔镜胃癌根治术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）患者血清炎性因子水平和术后临床指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-01—2020-06间于我院行择期TLG的患者。纳入标准：（1）胃镜病理确诊为胃癌，CT等影像学检查排除局部严重浸润和远处转移。（2）术前临床分期为eT1～3NO～IM0。符合TLG的指征并由同一组团队顺利完成TLG［6］。（3）年龄45～65岁，无严重器官功能障碍、精神疾病、营养不良、贫血。排除标准：（1）合并穿孔、幽门梗阻或大出血的患者。（2）姑息性胃切除术、胃肠短路手术。（3）有腹部手术史或有严重内科系统疾病，不能耐受全麻及TLG者。本研究经院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。将纳入的52例患者随机分为ERAS组和对照组，各26例。2组患者的临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

1.2 方法 ERAS组围术期采用ERAS模式，对照组 采用传统模式，见表2。

表2 2组围手术期管理模式比较

1.3 观察指标及效果评价 （1）术前及术后第1天、第3天依据视觉模拟评分法（VAS）评定患者的疼痛强度［7］。（2）术前及术后第3天抽取患者的静脉血，测定血清淀粉样蛋白A（SAA）、白细胞介素-6（IL-6）及C反应蛋白（CRP）炎症反应指标水平。（3）术后肛门恢复排气、排便时间、下床活动时间、住院时间。出院标准为［8］：切口甲级愈合，恢复普食，无须静脉补液和镇痛，全身情况良好，可正常活动，患者同意出院。（4）术后并发症。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。正态分布对计量资料采用独立样本t检验，非正态分布计量资料用秩和检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后第1天和第3天的VAS评分 ERAS组患者术后第1天和第3天的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组手术前后VAS评分比较（±s，分）

表3 2组手术前后VAS评分比较（±s，分）

2.2 血清炎性因子水平 ERAS组术后第3天时的SAA、CRP及IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.3 术后恢复情况 ERAS组患者术后肛门恢复排气、排便时间，以及下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 2组患者血清炎性因子水平比较（±s）

表4 2组患者血清炎性因子水平比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

表5 2组患者术后恢复情况比较（±s）

表5 2组患者术后恢复情况比较（±s）

组别 例数 肛门排气时间（d）首次排便时间（d）下床活动时间（h）住院时间（d ）对照组 26 4.02±0.68 4.46±0.89 18.09±3.86 12.48±2.0 2 ERAS组 26 2.67±0.96 3.68±0.78 12.47±6.58 9.64±1.56 t值5.851 3.361 3.756 5.671 P值0 0.001 0 0

2.4 术后并发症 ERAS组发生并发症1例（6.25%）为切口血清肿；对照组发生并发症2例（18.75%），分别为切口血清肿1例，肺部感染1例。均经对症处理后痊愈。2组差异无统计学意义（χ2=0.354，P=0.522）。

3 讨论

由于胃癌患者的机体免疫功能长期处于抑制状态，加之手术创伤引发的疼痛和炎性应激反应，均可影响患者的免疫功能而增加术后并发症和肿瘤复发或转移的风险。作为一系列围术期优化措施，ERAS已在诸多临床领域内探索和推广，目前亦应用于腹腔镜胃癌根治术，并显示出其安全、有效地促进患者术后康复和改善预后的优势［9-10］。

受到创伤后，机体会出现炎性应激反应而释放大量炎症因子。SAA、IL-6及CRP是评估机体炎性应激反应的客观指标。其中SAA是高敏感度的急性时相反应蛋白，由干细胞合成，在机体受到创伤8 h后，其在血清中的含量会迅速升高，因此可反映机体创伤的程度［11］。CRP是在机体受到创伤时，由IL-6诱导而产生的蛋白，对反映创伤程度有重要意义。IL-6是由纤维母细胞、单核细胞产生的促炎因子，可激活补体表达CRP而加重损伤［12］。本研究对TLG患者的围术期实施ERAS模式，并选用SAA、IL-6及CRP作为评估患者机体炎性应激反应的指标。结果显示，ERAS组患者术后第1天和第3天的VAS评分，第3天的SAA、CRP及IL-6水平均低于对照组，差异有统计学意义。ERAS组患者术后肛门恢复排气、排便时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义。2组并发症发生率差异无统计学意义。说明ERAS模式应用于TLG患者围术期的有效性和安全性：（1）可减轻机体的炎性应激反应，有利于机体免疫功能的快速恢复。（2）术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、未增加并发症的发生风险，故有利于患者术后康复，可缩短住院时间。

我们在实施ERAS的过程中，发现部分医生、患者因担心早期进食、活动等ERAS模式会导致相关并发症，因此难以严格规范实施ERAS，直接影响到研究结果。此外，还需麻醉科、营养科，以及护理人员的协调和配合。故规范实施ERAS，必须有一支经过培训的专业ERAS团队，并加强多学科之间、医护之间和医患间的协助，为有效实施ERAS创造条件。

综上所述，ERAS应用于TLG，可减轻患者术后的疼痛强度和机体的炎性应激反应，有利于促进胃肠功能的恢复，而且不会增加并发症的风险。是安全、有效的TLG围术期处理模式。