ISO 15189医学实验室认可标准下血细胞分析仪故障修复后的检验质量验证

张金彪，代荣琴（.河北省沧州中西医结合医院实验诊断科,河北沧州 0600； .沧州医学高等专科学校医学技术系,河北沧州 0600）

ISO 15189医学实验室认可是实现医学实验室标准化管理的有效途径，ISO体系文件是提升实验室质量管理的重要抓手。中国合格评定国家认可委员会发布的CNAS-CL02认可准则和各个领域的应用说明帮助实验室建立质量管理体系并指引实验室操作规范，以此提高了实验室的质量管理能力，保证了实验室质量持续改进。

CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》和CNAS-CL02-A001《医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明》详细规定了血液实验室检验前中后的技术要素，其中血细胞分析仪故障修复后验证是重点之一。目前，随着实验室对质量的迫切需求，实验室认可热度也随之增加，通过实验室认可的单位也越来越多，但在仪器故障修复后的验证实施过程中存在行为不规范、方法不科学、实施不到位等现象，质量风险较大。分析原因，主要源自对文件理解不透彻以及对仪器工作原理不熟知。故有必要对条款进行解读，并举例说明验证流程。以供同行借鉴，希望对通过实验室认可或正在申请实验室认可的实验室有所帮助。

1 仪器故障条款解读

1.1 CNAS-CL02条款原文及解读 CNAS-CL02中5.3.1.5条款[1]明确提到了：“当发现设备故障时，应停止使用并清晰标识。实验室应确保故障设备已经修复并验证，表明其满足规定的可接受标准后方可使用。实验室应检查设备故障对之前检验的影响，并采取应急措施或纠正措施。”三句话提出了三个要求。第一，设备故障发生后，必须停止使用，并将设备标识卡更换到“停用”或“维修”状态，以防误用，导致医疗差错。第二，故障修复后应对修复情况进行验证，通过适宜的验证方法和验证标准，以证实仪器修复成功，可以正常使用。第三，分析故障原因，是否可能会影响到故障前标本，这考验检验人员对设备的检测原理和工作流程掌握水平，通过分析故障原因如果考虑故障前标本可能会受到影响，首先应该采用适宜的验证方法和判断标准对故障前标本进行准确性验证，验证通过，则说明故障对之前检测未产生影响或影响较小可以接受。如果验证未通过，尚未报告的检测结果不得报告，已经报告的结果应该追回，不能追回的结果，应评估对临床诊治的影响。进一步，在评估中如果对临床造成了影响，应文件声明。

1.2 CNAS-CL02-A001条款原文及解读 CNASCL02-A001的5.3.1.5条款[2]中明确了设备故障修复后的验证方法，原文如下：5.3.1.5设备发生故障后，应首先分析故障原因，如果设备故障可能影响了方法学性能。故障修复后，可通过以下合适的方式进行相关的检测、验证：ⓐ可校准的项目实施校准验证，必要时，实施校准；ⓑ质控物检验；ⓒ与其他仪器或方法比对；ⓓ以前检验过的样品再检验。

此条款罗列了4种验证方法，故障发生后应结合实际情况采用适宜的方法进行验证。分析故障性质，如果故障不涉及检测系统的分析性能，故障修复后则不需要采用验证措施，例如进样器故障，修复后进样器能够恢复正常工作即可；如果故障影响了分析性能，修复后必须验证，例如采样针堵塞、白细胞注射器渗漏等；如何选用适宜的验证方法：ⓐ可校准的项目实施校准验证，必要时，实施校准。血细胞分析仪校准品效期短，除了按照校准计划外，实验室一般不备存校准品，在故障修复后无法获取校准品时，可采用其它验证方法。ⓑ质控物检验。此验证方法被实验室检验人员广泛应用，但是血细胞分析仪室内质控品满水平为三个水平：高、中、低。执行室内满水平的质控验证简便易行，笔者认为该验证方法采用的三个水平质控品相当于三份样本，相比5份样本来讲，覆盖测量范围较小，所以当校准、留样再测等验证方法不适宜的时候可选用。ⓒ与其他仪器或方法比对。二级以上医院的医学实验室基本上不止一台血细胞分析仪，大部分满足比对条件。当一台血细胞分析仪故障后可启用另一台检测标本，故障修复后，可选择5份新鲜样本进行仪器间比对，具体要求[3]：样本数量≥5；浓度覆盖测量范围；包括医学决定水平；以无故障仪器检测结果为基准，偏差小于1/2TEa[4]；至少4份样本通过。笔者认为，该验证方法存在的风险在于仪器间固定误差的影响。试想，如果故障修复造成的误差为正，仪器间固定误差为负（反向），比对结果的最终误差存在抵消现象，导致故障修复后的验证结论假性通过，同理，如果两种误差均为正或均为负（同向），比对结果的最终误差存在扩大现象，导致故障修复后的验证结论假性失败。在校准、留样再测、室内质控均不适宜的情况下，可用此法替补。ⓓ以前检验过的样品再检验。即留样再测。前提是必须保证仪器故障没有影响到故障前检测，故障前的样本结果是肯定的、准确的，能够作为基准进行比对实验。如果不能排除对故障前样本有影响，则只能在追溯故障前样本验证通过后，证明了之前样本未受影响，方可采用。具体要求：样本数量≥5；浓度覆盖测量范围；包括医学决定水平；以故障前标本为基准，偏差小于1/3TEa；至少4份样本通过。需注意：应该充分考虑故障样本的稳定性，根据样本性质和放置时间确定是否可以拿来留样再测。血细胞检测样本室温放置2 h以上会影响稳定性，使用粒细胞集落刺激因子的肿瘤患者血细胞检测样本不宜使用，白细胞随时间变化较大，超过0.5 h不可使用[5]。留样再测是将同样的标本在同一个检测系统进行比对，误差来源少，但往往因为血细胞检测标本的稳定性问题，不容易实施。此验证方法视情况而定，如果条件允许（有适合的标本），此验证方法最具科学性、严谨性，应首选。

所以从科学、可靠、适宜的角度综合考虑，笔者认为以上4种验证方法优选次序为：留样再测＞满水平质控＞校准＞仪器间比对。见图1。

2 仪器故障验证

2.1 案例一

2.1.1 故障分析：SYSMEX XN-1000(B3)血细胞分析仪WBC项目三个水平质控失控，故障原因为白细胞注射器内的垫圈老化，导致密封不严，注射器运行时由于微量渗液造成加样量不足，导致白细胞检测偏低。按照CNAS-CL02和CNAS-CL02-A001文件要求，首先更新仪器标识为停用状态，然后关机进行故障修复。分析故障原因，白细胞注射器是血细胞分析仪重要检测部件，影响着仪器的分析性能，故应进行故障修复后验证和追溯故障前标本的准确性。

图1 仪器故障修复后的验证流程

2.1.2 验证流程：①首先清晰仪器标识为维修/停用状态。②故障修复后，根据实际情况选择最适宜、最科学的方法进行验证。方法ⓐ不适用：故障发生时实验室没有备用校准品，故不能执行校准验证；方法ⓓ不适用：分析故障原因，白细胞注射器渗液并非偶然，不能排除故障前样本受到影响，所以故障前标本未经追溯验证不能作为基准，不能拿来进行留样再测。方法ⓒ和ⓑ由于误差原因，优选ⓑ。通过执行三个水平质控分析，质控结果均在控制范围，故障修复后验证通过。③故障前标本追溯：分析故障原因，白细胞注射器渗液为重要检测部件，渗液问题在故障前就存在，所以应考虑故障前标本受到了影响，追溯故障前检测准确性。选择故障最近的5份样本，在该仪器重新检测，检测结果以故障修复后为基准，偏差在判断标准范围内即为验证通过。

2.2 案例二

2.2.1 故障分析：当日检测样本过程中，从1002331027标本号往后均为“----”，仪器没有检测出结果，故障原因为1002331027号样本血液凝集堵塞了采样针。采样针为检测系统重要部件，贯通采样针后应进行故障维修后验证。

2.2.2 验证流程：①首先清晰仪器标识为维修/停用状态。②故障修复后，根据实际情况选择最适宜、最科学的方法进行验证。方法ⓐ不适用：故障发生时实验室没有备用校准品，故不能执行校准验证；方法ⓑⓒⓓ均可行时，ⓓ为首选。故障发生原因为1002331027号样本凝集堵塞样本针，故考虑之前检测未受到影响，可视为基准，取5份样本留样再测，以故障前检测为基准，误差在允许范围内，验证通过，证明设备已得到修复。③故障前标本追溯：分析故障原因，此故障是因为1002331027号样本凝集导致样本针堵塞，所以不考虑此样本号之前样本检测受到影响。

3 讨论

目前，随着医学科技的不断发展，高尖端的全自动仪器逐渐被实验室引进并高效应用。仪器运行过程中，不可避免的仪器故障往往会给实验室带来不少麻烦，影响着工作效率和检验质量。在ISO 15189实验室认可管理模式下，CNAS-CL02：2012为医学实验室应对仪器故障指明了方向，并规范了仪器故障后保证检验质量的操作行为。相关血细胞分析仪的仪器故障维修案例和性能验证的报道较多见[6-10]，为实验室排除故障提供了宝贵经验和参考资料。但针对血细胞分析仪故障修复后检验质量验证的文献少之甚少。

本文主要针对CNAS-CL02：2012和CNASCL02-A001有关设备维修的条款要求进行解读，并结合实施经验提出了个人建议。针对ISO 15189官方文件，有关专家也结合实验室的具体情况对仪器制造商、设备管理、检验过程、室内质控、持续改进等要素进行了解读并给出建议[11-15]。设备维修亦属于ISO 15189质量管理体系内的关键要素，维修前后的质量验证不可忽视也不能概而论之，应结合各检验领域实际情况对仪器故障带来的潜在质量风险进行验证和评估。

本文旨在阐明在仪器发生故障后，通过分析故障原因判断是否需要进行故障修复后验证和故障前样本追溯。如果故障原因涉及到了分析性能，故障修复后必须进行验证，以确定修复后的仪器是否能够恢复使用。如果故障原因影响到了故障前样本检测，必须进行故障之前样本的追溯。故障修复后的验证方法官方文件已经给出，选择哪种验证方法，要把故障现场的实际情况结合验证方法的优越性来综合选择，力求科学、准确、高效。而故障前样本的追溯方法官方文件并未明确，笔者认为：方法一，留样再测。前提是样本稳定性和故障修复后验证通过，以后者为基准，判断追溯故障前样本检测是否准确。方法二，仪器间比对，和状态良好的仪器进行比对，以后者为基准，判断追溯故障前样本检测是否准确。故障前样本的追溯过程要遵循一个原则：首先应先追溯故障最近的5份样本，以5份样本为一批，依此类推，直至验证通过。验证通过的样本即可报告，验证未通过的样本不能报告，需重测，已经报告的应追回，不能追回的应进行临床诊疗评估，并声明告之。

在实施验证过程中应注意：选用标本进行验证时，需要考虑5份标本的浓度，为了选择白细胞高值标本，切勿将正在升白或是放化疗的患者标本进行留样再测，由于白细胞凋亡较快导致结果没有比对成功，误认为仪器的修复影响了检测性能，重新进行不必要的返修，增加了经济浪费，耗费了很多精力和财力。如果由于修复原因真的存在很大误差，而与白细胞稳定性产生的误差互相抵消，结果验证假性成功，误认为设备可以投入使用，可想而知，检测结果带来的风险有多大。所以在实施验证的过程中，还要注意标本的选择。

总之，ISO 15189实验室认可在国内已成为公认的实验室质量管理有效途径之一，备受医学实验室关注和遵从。虽然申请实验室认可的热度越来越高，与此同时，认可条款的理解和实施成为质量保证的关键。实验室的检验质量是生命，生命无侥幸之谈，质控活动必须有据可依，科学严谨，方能体现医学实验室的质量和能力。