临床微生物实验室与ISO15189医学实验室认可标准常见不符合条款分析及持续改进措施

杨佩红，康蓓佩，陈 潇，徐修礼（空军军医大学西京医院检验科，西安 710032）

通过ISO15189医学实验室认可，可以提高医学实验室的质量和能力，同时增强患者及医务人员对实验室的信任，有利于实验室更好地服务于临床。《CNAS-CL02:2012医学实验室质量和能力认可准则》[1]和《CNAS-CL02-A005医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明》[2]是临床微生物实验室实施ISO15189医学实验室认可过程中的重要指导性文件。本文旨在阐述临床微生物实验室在ISO15189医学实验室认可中发现的不符合条款及采取的持续改进措施。

1 实验室评审历程

为了持续评价ISO15189医学实验室的质量与能力，中国合格评定国家认可委员会(CNAS)会对其进行定期的监督评审、复评审。通过现场的沟通交流学习，有利于实验室接收更好更全面地评审与建议。内部审核也是实验室质量管理体系实施和保持过程中的一项重要活动[3]，是对实验室进行全面检查的有效管理途径，是促进实验室持续改进的重要手段。空军军医大学西京医院于2011年12月通过ISO15189的初次现场评审，2013年通过监督评审，后续分别于2014，2016，2018年通过复评审。2011～2019年科室每年组织内审一次，以认可准则及应用说明为核查标准，涵盖管理要求和技术要求的全部要素。

2 不符合条款分析

现场评审（包括初次评审、监督评审、复评审）和内审共发现不符合条款19项，其中现场评审发现5项，内审发现14项。见表1。根据准则CNAS-CL02:2012及应用说明CNAS-CL02-A005，对19项不符合条款分析总结。按照要素类别分析，技术要素不符合17项，占89.47%，管理要素不符合2项，占10.53%。在不符合条款构成比中，与国内相关统计结果相同[4]，第一位是CNAS-CL02:2012条款5.3设备、试剂和耗材，占47.37%；第二位是CNAS-CL02-A005条款5.6检验结果质量保证，占15.79%；第三位是CNASCL02-A005条款5.5检验过程，占10.53%；其他不符合分别是CNAS-CL02:2012条款4.1组织和管理、4.3文件控制、5.1人员、5.4检验前过程、5.9结果发布等。

表1 不符合条款及相关认可要素列表

3 常见不符合条款的纠正措施及持续改进

3.1 设备、试剂和耗材

3.1.1 仪器设备的校准与验收：CNAS-CL02-A005条款5.3.1.4设备校准、验证等应符合的要求中明确规定了临床微生物室每半年、每年必须校准的仪器设备，而实验室只关注大型设备的校准，忽略了小型设备（如游标卡尺、温度计等）。抽验仪器设备校准报告，发现部分仪器设备存在校准人无资质证明、校准报告不规范（如：校准参数描述不准确、校准报告无审核签字等问题）。针对仪器设备校准方面不符合条款的整改，首先，本实验室先从文件程序化纠正，制订仪器设备校准程序，明确规定校准人需提供资质证明（有培训证书或授权）、每台仪器设备校准参数、校准报告的规范化格式、校准过程的监控、校准报告的审核等。制订仪器设备校准计划总表，把所有设备的校准周期、下次校准时间归纳在一张总表上，由设备管理员张贴在醒目的地方。本室设定两名设备管理员，监控每次校准的现场过程，审核校准报告的规范性，校准报告最后交由室负责审核。

3.1.2 试剂或耗材的质量验证：CNAS-CL02-A005条款5.3.2.3规定新批号及每一货次试剂和耗材使用前应通过常规质控等方法进行验证，现场评审过程中发现有一次新购药敏纸片无质量验证记录。发生这种问题的原因是试剂管理员与质控操作者没有沟通好，质控操作者不知晓有新批次药敏纸片订购。因2011年我科试剂管理采用人工纸质版出入库，避免不了有小的遗漏或通知不周的问题。纠正过程中实验室采用试剂管理软件，新批次试剂入库的同时试剂管理员就能打印新购试剂清单，张贴于本室规定的地方，方便质控操作员及时做好试剂的质量验证工作。后续的工作中，我们计划更新试剂管理软件，希望在软件中试剂出库操作时弹出窗口提示“该试剂是否通过质量验证”，只有人工确认后才能完成后续的出库工作。

3.2 检验结果质量的保证

3.2.1 CNAS-CL02-A005条款5.6.2.2规定药敏用标准菌株种类和数量应满足工作要求，保存其来源、传代等记录，并有证据表明标准菌株性能满足要求。本实验室所有标准菌株有其来源及传代记录，但没有标准菌株性能满足要求的证据。分析其不符合的原因，主要是对准则要求领悟不深所导致。实验室先制订《标准菌株性能验证程序》指定由专人管理并严格执行，通过革兰染色、菌落形态观察、细菌鉴定、药敏试验等方面对标准菌株的性能进行验证并记录，并将标准菌株的性能验证列入每年的质控计划内。

3.2.2 CNAS-CL02-A005条款5.6.4规定人员比对定期（至少每6个月1次，每次至少5份临床样品）进行检验人员的培养结果判读与结果报告项目的人员比对。本实验室对此人员比对项目全年仅有一次比对记录，分析其不符合原因主要是质量监督员休假三个月，工作交接只是口头交接，没有书面或形成文件记录导致后续工作出现纰漏。为预防此类问题再次发生，本实验室制订工作岗位职能替代表并严格执行。

3.2.3 CNAS-CL02-A005条款5.6.2.1规定厌氧菌培养应以有效的方法检测厌氧培养环境（如以亚甲兰试条、厌氧菌或其它适当方法）。内审过程中发现厌氧培养袋中仅有厌氧产气袋，没有放置厌氧指示条。分析其不符合原因是进修生对厌氧菌培养流程细节内容不知晓，属于人员培训不到位的问题。因进修实习人员流动性较大，为了更好监管培训效果，避免此类问题再次发生，本实验室实行进修实习生导师负责制，即有专门的老师一一带教，从培训计划、培训内容、培训效果评价等方面逐项落实，通过此举，本实验室因培训不周导致的差错明显减少。

3.3 检验过程 分析本实验室在检验过程中的两项不符合条款，CNAS-CL02-A005条款5.5.3 j规定初次分离用非选择性培养基的平板直径应不小于9cm，应只接种一份样品。因当日培养基送货不及时，为了节省培养基，操作人员将两份标本种在一块血培养皿上。两份标本种在一块血培养皿上，影响了细菌的分离单个菌落的效果，如果有变形杆菌蔓延生长将会导致两份标本必需重新采样送检的问题。CNAS-CL02-A005条款5.5.1规定细菌培养和鉴定程序应满足的要求（真菌培养宜使用含和不含抗生素的两类培养基），内审过程发现真菌培养仅使用了含有氯霉素的沙堡弱琼脂。实验室自制有马铃薯葡萄糖琼脂，可以刺激真菌产孢，便于丝状真菌的鉴定，但真菌培养实际操作项目却未严格执行。临床微生物检验过程中，培养基的正确合理使用与病原菌的阳性检出率密切相关，为避免此类问题再次发生，本实验室先后从成品培养基供应商的及时供应评价、本室的培养基采购计划、自制培养基的配制与质控、培养基相关知识的人员培训、培养基接种后再次扫描LIS系统进行过程监控及时发现问题等环节入手，杜绝此类问题的发生。

3.4 组织和管理 CNAS-CL02-A005条款4.1.1.4 e规定应制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案，并对全体人员进行培训。在内审过程中，询问个别人员意外事故的应急预案，回答内容不全面。此项不符合体现出生物安全制度执行过程及培训效果未能达到预期满意的效果。跟国内大多数实验室生物安全制度落实现状相似，多因为工作人员自身认识不足、重视程度不够和科室监管力度不强所导致[5]，为杜绝此类问题再次发生，本室生物安全管理员认真细化生物安全方面培训计划及内容并严格执行，由室负责采用提问或考试的方式监督审核培训效果，并形成文字性记录。针对以后本室的培训流程也从培训计划、培训内容、培训过程监控、培训效果评价等方面严格把控才算完成一份合格的培训记录。

3.5 文件控制 CNAS-CL02：2012条款4.3规定要定期评审并按期更新文件以确保其仍然适用。本室细菌鉴定系统有三台，各类细菌鉴定仪数据库涵盖的细菌种类及仪器自身鉴定的特性略有差异，为了充分发挥各类鉴定系统的优越性及细菌鉴定操作的统一性，实验室内部针对不同样本分离细菌的纯度、不同细菌种类，选择合理使用不同的细菌鉴定仪，在细菌鉴定仪器台面上张贴有每台仪器适用的细菌种类。监督评审过程中，评审专家抽查本室标准作业指导书（Standard Operating Procedure,SOP），发现没有明确描述细菌鉴定仪如何选择使用的程序性文件，属于没有定期评审更新现有文件导致的不符合。本室及时修订SOP，增加《选择使用不同细菌鉴定仪的操作流程》，按照设置的总流程进行统一的培训和细菌分类鉴定。除此之外，质量监督员对本室所有现行文件仔细核查评审并记录。

3.6 人员 CNAS-CL02-A005条款5.1.6规定对新进员工，在最初6个月内应至少进行2次能力评估，而本实验室因为新进员工岗位轮转，带教老师交接任务没做好，仅做了一次能力评估。为避免同样的问题，本实验室对新进员工也实行导师负责制，由带教老师负责所有的培训及能力评估。质量监督员重新修订室内人员培训程序，对新进员工由室负责指定负责导师，对外出进修人员、岗位变更、或离岗半年人员提前做好再次培训计划及能力评估记录。人员是技术要求中的第一要素，是构成实验室的最基本要素，人员的素质是保证检验质量的关键因素[6]，质量体系的有效运作离不开一个团结职责明确的质量管理团队[7]。实验室对人员的管理，涉及人员资质、岗位职责、人员培训、能力考核等方面。人员资质除了基本的学历、资格证书、健康检查、职能授权外，应持续保管继续教育证书、论文发表、获奖证书等资料。实验室管理层应确保每个岗位的人员资质反映适当的培训、经历和所需技能证明，并且与所承担的工作相适应[8]。岗位职责应根据各种工作需求细化，如临床工作岗位（样本接收组、细菌鉴定药敏组、血清检测组、结核杆菌培养组、洗涤组等）、质量管理体系岗位（质量监督员、技术负责人、设备管理员、试剂管理员、文档信息管理员、生物安全管理员等）、职称类别岗位（技师、医师）等制订适合不同人群的职责。培训计划的制订根据不同教育背景、不同工作岗位、不同职称类别、不同科研兴趣及特长等制订有针对性的、切实可行的培训计划。对于人员考核与能力评估除了常规的试卷问答，还可以从实际操作、报告单解读、临床咨询沟通、临床会诊等多方面综合评价。

3.7 检验前过程 CNAS-CL02-A005条款5.4.6.e规定宜评估样品的质量并反馈评估结果（如：血培养标本的血量），内审过程中发现本实验室对血培养量的评估记录不完整。不符合原因为人工肉眼评估判断与记录，所有人工操作与记录的过程中有不可避免的漏洞。分析前阶段是检验全过程差错的主要来源，也是检验质量管理中最难控制和最易出现问题的关键环节[9]。为了从源头纠正，本实验室联系血培养仪厂家技术支持，安装新的软件，可以监控血培养瓶的血量、套数，甚至可以结合人工审核统计血培养污染率等。通过软件支持，实验室信息化管理，不仅提高了统计数据的准确性，还解放了人力劳动。

3.8 结果发布 CNAS-CL02-A005条款5.9.1b规定血液、脑脊液样品的培养鉴定应及时发送分级报告，在内审过程中发现血培养二级报告的内容没有记录体现。当时本室SOP文件规定血培养二级报告为快速药敏试验，在执行过程中，因直接用培养液做药敏试验，菌液浓度不标准导致结果的准确性无法保证，本室只是选择性口头给予临床报告个别重要抗生素的结果。在纠正的过程中征求临床医生与LIS工程师的意见，实验室实行夜班制及时处理报警阳性血培养瓶等措施。目前，血培养初步报告电话通知临床，LIS系统生成危急值报告记录；二级报告为质谱快速细菌鉴定，人工记录此级报告结果（后续仍需LIS系统完成电子记录）；三级报告LIS系统最终完成。除此之外，文件管理员每年根据CLSI药敏标准更新LIS系统、根据最新的行业标准及专家共识规范检验报告的格式、内容、结果解释等内容，并形成记录。

综上所述，本室在设备、试剂与耗材不符合条款方面出现问题最多，需引起重视。所有的不符合条款中，人员因素最重要，只有所有人从思想层次上深刻领会ISO15189的精髓，写我所做，做我所写，记我所做，纠我所错，持续改进，方可避免诸多方面的问题。ISO15189实验室认可任重道远，我们只有在不断发现不符合条款的持续改进过程中做得越来越好。