现场技术审核对PCR实验室质量管理的影响分析

郭 华，孙晶晶，王晋平

（陕西省人民医院a.检验科；b.临床检验中心；c.耳鼻喉科，西安 710068）

聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)是一种用于放大扩增特定的DNA片段的分子生物学技术，PCR实验室又叫基因扩增实验室。自Mullis 1983年发明这种扩增技术以来，派生出多种使用目的的核酸扩增检验技术[1-2]。目前基因检测精准医疗在临床治疗上也得到广泛应用，现已有肿瘤、心脑血管疾病、精神疾病、新生儿及产前诊断等通过基因测序、分子影像等进行精准检测、精准解读和精准干预。由于DNA检测技术要求严格，方法敏感容易受到诸多因素的干扰，而产生假阴性或假阳性结果。卫生部（现国家卫生健康委员会）在2002年及2010年分别出台了《临床基因扩增实验室管理暂行办法》卫医发[2002]10号文和《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》卫办医政发[2010]194号文件，以下简称《管理办法》。目的是为规范医疗机构临床基因扩增检验实验室管理，保障临床基因扩增检验质量和实验室生物安全，保证临床诊断和治疗的科学性、合理性。本文通过调查2008～2019年陕西省临床检验中心乙肝病毒脱氧核糖核酸（乙肝病毒基因，HBV-DNA）检测和丙型肝炎病毒核糖核酸（丙肝病毒基因，HCVRNA）检测，参评实验室室间质评活动网络上报结果，分析并讨论《管理办法》中现场技术审核对PCR实验室医疗质量管理的影响，进而得出临床基因扩增实验室技术审核有其存在的必要性和重要性，其有助于对实验室质量管理的监管及实验室检测质量的保证。

1 材料与方法

1.1 调查对象 2008～2019年参加陕西省临床检验中心核酸检测病毒学（PCR）室间质量评价（external quality assessment,EQA）的所有参评实验室。2008～2019年累计参评的实验室有92家，连续12年的累计参评实验室次数为HBV-DNA 617次，HCV-RNA 526次。

1.2 调查方法 按照省临检中心各年度室间质评计划，在规定时间内向各参评实验室发放（冷链运输）同批号室间质评物（达安基因提供），参评实验室在规定时间内进行检测并登录“检验医学信息网”（http://www.clinet.com.cn/），在线填报检测结果，数据要求真实可靠。室间质评采用能力比对检验（proficiency testing，PT）进行评价。本文中平均PT(%)：所有参评实验室PT成绩总和/参评实验室数×100%。PT合格率(%)：PT成绩合格实验室数/总实验室数×100%。

1.3 评价标准

1.3.1 室间质评PT得分：以检测结果在可接受范围内（靶值±0.5），则认为该项目质评结果为可接受，PT得分为100%；否则，PT得分为0。

1.3.2 质评成绩计算：对每一次室间质评，每个项目组单一项目的PT成绩计算公式为：（该项目的可接受结果数/该项目总的测定样本数）×100%；对评价的每个项目组，PT成绩计算公式为：（该项目组全部项目可接受结果总数/该项目组全部项目总的测定样本数）×100%；参评单位全年PT总得分为两次PT成绩的平均值。

1.3.3 合格标准：以PT成绩≥80%为合格，统计出合格单位数。本文中平均PT和合格率为2008～2019年参评实验室质评结果的累计计算结果。

1.4 统计学分析 采用Excel 2007表格，统计参评实验室累计平均PT和合格率；利用SPSS19.0统计软件对所得合格率进行χ2检验。

2 结果

2008～2019年累计参评的室间质评结果，不论是HBV-DNA还是HCV-RNA，通过现场技术审核的参评实验室平均PT和合格率均比未进行现场技术审核参评实验室要高，同时，结果显示HBVDNA和HCV-RNA两者的现场技术审核对于PCR实验室质量管理的监管和提升都具有一定的必要性。尤其是HBV-DNA二者比较差异有统计学意义（χ2=15.888，P＜0.001）。见表1。

表1 2008～2019年现场审核与未审核参评实验室累计结果统计及χ2检验

3 讨论

PCR技术由于快速灵敏、准确度高的特点在疾病诊断等分子生物学领域得到了广泛应用，对确诊和评估治疗效果具有十分重要的意义[3-4]。但在上世纪90年代中期，国家缺乏有效的管理政策，使用的试剂及设备审批制度不完善，实验环境不符合要求；无上岗培训证，实验操作不规范，报告结果混乱，假阳性结果成灾[5-7]。因此卫生部（现国家卫健委）在2002年出台了《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》（卫医发[2002]10号）文；又在2010年12月10日发布了《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发[2010]194号）文，该文件对[2002]10号进行了修订。以上《管理办法》中明确要求：省级临床检验中心或省级卫生行政部门指定机构应当制订医疗机构临床基因扩增检验实验室技术审核办法，组建各相关专业专家库，按照《医疗经济型基因扩增机构临床基因扩增检验工作导则》对医疗机构进行技术审核（技术验收）；医疗机构通过省级临床检验中心或省级卫生行政部门指定机构组织的技术审核的，凭技术审核报告至省级卫生行政部门进行相应诊疗科目项下的检验项目登记备案，方可开展工作。现场技术审核从：①实验室设置和设备；②设施和环境；③人员；④设备管理；⑤检测方法；⑥标本管理；⑦记录；⑧报告；⑨质量控制；⑩抱怨等10项38条内容，由评审专家现场进行全面的现场审核并给出审核结果，指出存在问题，提出整改要求。由此可见，通过审核的实验室从布局、设备、环境、人员、文件记录以及管理等方面都有严格的考核和监管，实验室检测质量更有保障，检测结果更有利于服务临床。

而执行新的管理办法或只进行报备的实验室则可能存在：实验室区域划分和设置不合理；实验室设施设备和环境不符合要求，管理不到位；人员技术要求不严格，培训不到位，操作不规范，质量意识薄弱，质量管理不到位等问题。总之，若不进行现场技术审核，首先，导致行政管理部门的质量监管职能弱化；其次，实验室质量保证意识淡化，自觉性差；最终，技术审核的10项38条内容的落实和监管可能不到位，容易被忽略，这是造成实验室室间质量评价结果不佳的主要因素[8]。此外，由于PCR实验室的样本来源多种多样，尤其是感染性病原体类样本的检测，这就面临着临床实验室的生物安全挑战和检验技术人员的感染风险。而PCR实验室审核中的实验室分区管理、生物安全管理、标本采集和实验室检测、标本包装运输和个人防护等重要内容能有效的保护实验室工作人员，避免病原微生物的扩散，可以预防实验操作过程中可能的交叉污染，保证检验结果的准确性，进一步提升临床检验的技术水平和能力。所以PCR实验室必须建立严格的实验室管理制度、标准化操作程序(SOP)和系列质量管理文件等，确保实验室日常运行符合国家卫生部的要求，确保检测结果准确、确保实验室生物安全和长期稳定运行，同时应切实做好室内质控和室间质量评价[9]。

2020年新冠疫情暴发后，国家提出了一系列的核酸检测实验室管理及操作的相关要求和指南，涉及实验室生物安全管理、标本采集和实验室检测、标本包装运输和个人防护等重要内容，其中对实验室的生物安全管理、个人防护、实验室分区、实验室空气流向、核酸提取、废弃物处理等均提出了更高的要求[10]。这进一步说明专家对PCR实验室的现场技术审核不可或缺，国家或省级卫生行政部门对PCR实验室的质量和生物安全监管的重要性日益加强[11]。

陕西省临床检验中心目前开展PCR室间质量评价工作已有12年之久，每年开展2次。参评实验室数逐年增加，参加实验室对质量控制与质量管理重要性的意识也逐渐增强。此次调查结果显示：HBV-DNA，HCV-RNA项目中通过现场审核的累计实验室的平均PT和合格率均较未审核累计实验室的平均PT和合格率高，且HBV-DNA累计实验室数据经χ2检验，二者比较差异具有统计学意义。虽然2008～2019年参评实验室的累计平均PT以及合格率均较好，但是未现场审核参评实验室的累计平均PT以及合格率均较现场审核后的参评实验室要低。从以上结果我们可以看出现场技术审核相较于不审核对于保证实验室检测质量，更好地服务于临床的优越性。

综上，我们认为临床基因扩增实验室技术审核有其存在的必要性和重要性，它为卫生行政部门对临床基因扩增实验室检测质量的监管提供了重要的渠道和依据。我省2015年实行备案制后，取消了现场技术审核这一重要技术监管环节，建议有关部门恢复现场技术审核，以加强对临床基因扩增实验室检测质量的监管职能，保证临床基因扩增实验室检测质量。