大黄穴位贴敷联合奥美拉唑钠预防骨折患者应激性黏膜病变的护理研究*

胡克萍 陈惠雅 罗恩宁

应激性黏膜病变（stress related mucosal disease，SRMD）又称应激性溃疡，指机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病等严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可致消化道穿孔使患者全身情况进一步恶化[1]。研究发现80%的严重创伤或大手术后患者都有急性胃黏膜病变[2]。目前针对SRMD多采用预防性用药，临床广泛使用抑酸药，但西药作用途径单一，且副作用多。拟选取本院骨科2018年6月-2019年6月100例患者，采用大黄穴位贴敷联合奥美拉唑钠用于预防骨折患者SRMD，通过西医治疗及中医特色技术结合预防方案，缓解患者症状，迅速改变胃内酸性环境，促进胃肠蠕动恢复，保护胃黏膜屏障，为骨折SRMD患者探寻一种安全、有效、副作用少的中医特色护理方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年6月本院骨科患者100例。（1）纳入标准：①严重创伤、多发伤[3]。（2）排除标准：①消化性溃疡、消化道机械伤、口腔出血等疾病；②伴相关药物过敏史；③原有凝血功能障碍病史；④合并脑、心、肝、肾等严重器官性疾病；⑤不配合本研究者。（3）剔除标准：①未按护理方案开展治疗；②依从性差、发生严重不良反应事件、发生并发症或特殊生理变化等，不宜继续接受试验者；③因个人原因未能完成治疗者。将患者随机分为对照组和观察组，各50例。患者及家属知情同意并签署同意书，该研究已经过医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组患者均给予注射用奥美拉唑钠（生产厂家：江苏奥赛康药业有限公司，批准文号：国药准字H20059053，规格：40 mg）静脉滴注，40 mg/次，1次/d，临用前将10 mL专用溶剂注入冻干粉小瓶内，溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100 mL中稀释后进行静脉滴注，滴注时间不得少于20 min，4 h内用完；治疗时间为7 d。

1.2.2 对照组 患者卧床休息，进行病情观察、监测生命体征、饮食调护、功能指导等常规基础护理。

1.2.3 观察组 在对照组常规基础护理上配合大黄穴位贴敷疗法。具体操作如下，大黄用姜汁调糊，穴位贴敷于足三里、中脘、脾俞、胃俞、梁门，1次/d，每天早中晚各进行1次穴位按压，按压时间为3 min，以感到穴位局部酸胀麻“得气”为度。（1）穴位贴敷疗法介绍：向患者介绍大黄穴位贴敷技术方法、作用及可能出现的症状。（2）皮肤护理：用盐水棉球清洁穴位贴敷局部皮肤，避免出汗，在穴位贴敷过程，局部皮肤出现皮疹者，给予本院制剂渭良伤科油外涂，病情重者停止穴位贴敷；如局部皮肤出现水疱，停止穴位贴敷，用无菌注射器抽去疱内液体，覆盖消毒黄水纱（本院制剂），保持干洁，防止感染，情况严重者暂停该研究，退出观察组。（3）情志疏导：骨折患者因担心骨折预后、手术及术后康复，产生焦虑、沮丧等不良情绪，根据患者的心理状况实施情志疏导，讲解病情，减少思想顾虑，以提高依从性。（4）饮食调护：指导清淡饮食，添加高蛋白及富营养，易消化之品，同时根据骨折三期饮食进行指导，早期宜活血化瘀，消肿止痛，添加田七田鸡汤，木耳瘦肉汤，并通过辨证施膳，添加健脾益胃之品，避免辛辣肥甘厚腻，戒烟酒，慎起居，减少疼痛、噪音等刺激。（5）护理工作安排及分工：分A、P、N三班，每班设责任护士，由A班责任护士执行贴敷并指导按压方法及频率，P、N班责任护士检查掌握及执行情况，自设表格并记录情况。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 隐血试验 利用AB液法检测粪便隐血试验，比较两组患者干预前后隐血试验阳性情况。

1.3.2 胃肠激素 留取两组患者晨起空腹静脉血，采用放射免疫测定法测定两组干预前后血清胃泌素（gastrin，GAS）水平[4]。

1.3.3 观察两组干预后患者SRMD发生情况 SRMD的诊断标准参考陈灏珠等[5]主编《内科学》有关内容拟定：内镜检查为诊断SRMD可靠方法，镜下多表现为黏膜糜烂、溃疡表现，深度可及黏膜下、肌层和浆膜层。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男35例，女15例；年龄15～63岁，平均（53.87±9.81）岁。观察组男33例，女17例；年龄16～62岁，平均（54.01±9.66）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后隐血试验阳性率比较 干预前，两组隐血试验均为阴性，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组的隐血试验阳性率4.00%，明显低对照组的22.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组干预前后隐血试验阳性率比较 例（%）

2.3 两组干预前后血清GAS水平比较 干预前，两组GAS水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组GAS水平均较干预前明显降低，且观察组GAS水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组干预前后血清GAS水平比较[pg/mL，（±s）]

表2 两组干预前后血清GAS水平比较[pg/mL，（±s）]

*与干预前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.4 两组干预后SRMD发生情况比较 干预后，观察组SRMD发生率2.00%（1/50），明显低于对照组20.00%（10/50），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

SRMD，中医属于“胃痛”“胃脘痛”“呕吐”范畴，主要是由寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱、气滞血瘀等病因引起[6]。现代医学认为，胃内环境恶化、胃黏膜损伤是胃病的主要发病机制[7-8]。骨科SRMD呈逐年上升趋势，好发在严重创伤，大手术（时间>3 h）、感染、休克后等严重应激反应情况下[9]，有研究表明，其创伤越重，SRMD发生率越高，预后越差[10]。发病时出现胃、十二指肠黏膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠黏膜糜烂、浅溃疡、渗血等，由于胃肠道微循环缺血，继而黏膜水肿、淤血、糜烂从而导致溃疡，严重时可引起大出血，应激性溃疡出血病死率较高，若不采取及时的治疗，会由出血引起休克，严重威胁患者的生命。因此对创伤骨科患者及时发现SRMD，采取相应的预防性治疗方案，对抢救患者生命，减轻患者痛苦，降低医疗费用具有重大意义。

国内外指南或专家建议，在预防SRMD发生首选PPIs，奥美拉唑钠是质子泵抑制剂（PPIs）[11]，研究表明在预防SRMD疗效中，PPIs优于H2RA或前列腺素[12]；同时PPIs比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH，降低SRMD相关出血风险[13]。PPIs主要是通过抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶阻断胃酸分泌，同时通过抑制胃泌素分泌调节胃肠动力，是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物，也是治疗SRMD以提高胃内pH值为特点的临床一线抑酸药[14]。观察组在使用奥美拉唑钠静脉滴注基础上，采用中医特色护理技术疗法大黄穴位贴敷，该护理技术从多靶点、多层次调节预防SRMD，共同作用，以达到增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜微循环障碍[15]。大黄味苦、性寒，归脾、胃、大肠、肝经，具有凉血祛瘀，清热利湿的作用，而且还可以达到攻下泻火之效[16]。既往动物实验表明，大黄可通过改善胃黏膜血流、促进血清胃泌素分泌、提高组织CAT、SOD水平，有利于预防SRMD[17]。穴位贴敷通过药物、腧穴及经络的共同作用，达到“与内治并行，而能补内治之不及”功效，超越一般给药的独特优点，弥补药物内治的不足，无针及药物之苦，提高了药物的生物利用度[18]。大黄研末用姜汁调糊，姜汁作为促进透皮吸收的“引经药”。本研究选用足三里，主健脾理气，所谓“肚腹三里留”，是调节胃肠疾病的常用穴位；中脘，胃之募，腑之会，和胃健脾，主疏利中焦气机；脾俞，脾气转输于背部的穴位，乃治脾要穴；胃俞，胃气转输于背部的穴位，乃治胃要穴；梁门，乃饮食出入胃腑之门户，主和胃理气，健脾调中。共奏攻积导滞、行气通络、祛瘀通经之功，通过众穴贴敷，药穴合用互补，达到疏通脏腑经脉、下气降逆、疏导肠腑气机之效。

本研究结果示，大黄穴位贴敷联合奥美拉唑钠预防骨折患者SRMD，能降低隐血试验阳性率和GAS水平，进而有效降低SRMD发生率。对照组采用基础护理配合奥美拉唑钠静脉滴注，其临床疗效与既往文献[19-20]报道相似。观察组在对照组基础上，加用大黄穴位贴敷，预防效果优于对照组。这表明大黄穴位贴敷联合奥美拉唑钠护理方案能够通过抑制胃酸分泌，增加胃黏膜血流量，对胃黏膜起到修复、保护胃黏膜的作用；同时，在护理开始前，护理人员向患者及家属介绍了穴位贴敷技术的目的，操作相关注意事项及无痛、无副作用效果，耐心解答了患者及家属的疑问，关注患者在治疗过程中出现的情绪，并根据中医七情制胜法，有的放矢地进行情绪疏导，提高患者的认知及减轻心理负担；根据骨折三期早期宜活血化瘀消肿止痛，进行饮食辨证施膳，改善患者的胃口，同时加强伤肢功能锻炼及肢体功能位摆放，减轻肢体肿胀与疼痛等，缓解躯体不适，体现了护理人员的专业水平，增进了患者对护理人员的信心；使用大黄穴位贴敷后，患者住院期间保持大便通畅，利于粪便的采集，同时保持腑气通畅，避免用力排便，预防了加重出血或再出血，大大提高了患者的舒适度；同时三班合理安排责任护士进行有效跟踪监督患者任务完成情况，使患者遇到问题及时处理，保证研究有序进行，提高患者的依从性，从而更有效控制病情。

大黄穴位贴敷联合奥美拉唑钠预防骨折患者SRMD，在保证疗效的基础上，充分利用中医中药特色技术护理，通过多靶向、多途径、多通道整体调节发挥作用，及时缓解SRMD骨折患者引起的不适，迅速改变胃内酸性环境，促进胃肠蠕动恢复，保护胃黏膜屏障，防治并济，解决目前SRMD治疗过程单一西药，为临床应用拓展思路，具有良好的经济效益和社会效益。