改良性奥马哈系统在糖尿病患者自我血糖监测行为管理中的应用*

魏春莲 刘少琴 冼绮云 林淑芬 谭碧娟 张洁

糖尿病（diabetes mellitus，DM）为临床常见机体糖代谢功能发生紊乱的内分泌系统性疾病，约95%为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），目前尚不能完全治愈，常需在给予胰岛素等降糖药物基础上配合饮食、运动等进行综合治疗[1]。研究显示，DM相关并发症具有较高的致残率及致死率，而良好的血糖控制可有效避免并发症的发生，进而提高患者生活质量[2]。常规护理中患者处于被动状态，治疗依从性较低，且护理人员对其自我血糖监测能力的培养不够重视，以致出院后患者的血糖水平无法得到有效改善，不利于预后[3]。因此，科学合理的管理方式对DM患者的治疗及康复具有重要意义，奥马哈系统是北美护理协会认可的国际标准化护理语言之一，该系统主要通过记录和分析患者的临床资料，进而设计个体化护理方案，提高临床护理干预措施的有效性及患者治疗依从性，既往相关研究证实其可有效提高DM患者的自我管理能力[4]。本院根据本市的实际医疗环境，利用专业康复医师及护理人员等组成的健康管理团队，在参考以往研究的基础上应用改良性奥马哈系统，旨在探究改良性奥马哈系统在DM患者自我血糖监测行为管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2019年1-12月于本院接受治疗的84例DM患者，纳入标准：（1）符合《内科学》第6版中T2DM相关诊断标准[5]；（2）会使用手机微信软件者（3）年龄36～59岁；（4）无意识障碍、无精神病史，具有完全的认知和行为能力；（5）在本地居住≥6个月以上。排除标准：（1）伴有颅脑恶性肿瘤者；（2）合并严重心肾肝器官病变者；（3）合并DM引起的各种严重并发症者；（4）严重白内障或失明者；（5）妊娠或哺乳期妇女。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，各42例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理。入院第1天给予资料评估，配合专科检查，随后给予饮食、运动、用药等方面的指导，包括制定饮食食谱、讲解运动技巧、介绍血糖监测的重要性及实施方法等，对存在DM足高风险的患者给予相关知识讲解，出院后按出院1周、1个月、3个月、6个月进行随访，并督促患者定期复诊。观察组在对照组基础上给予改良性奥马哈系统干预。（1）建立管理小组。团队成员包括管理经验丰富的护士长2名，内分泌科护士4名，广东省糖尿病专科护士1名，内分泌科主任1名，检验科副主任1名，护理部主任1名，共同参与护理指导。科室1次/周定期开展奥马哈系统专业培训，以便全体护理人员均能完全掌握奥马哈系统管理实施方法，并参考国内外有关奥马哈系统在DM患者康复护理中的研究报道，共同制定护理计划。（2）护理实施时间。在患者住院期间的第1天、出院前1 d和出院后1周、1个月、3个月、6个月共六个时间段采用奥马哈系统进行问题分类评估并采用Liket 5级数字测表法进行成效评分，针对患者的健康问题拟定护理措施的优先顺序进行干预，并组建微信群随时了解患者存在问题给予解决。（3）奥马哈系统评估标准。通过头脑风暴、查阅文献、分析以往经典案例等方式，寻找影响DM患者自我血糖监测所存在的问题，主要涉及环境问题、社会心理问题、生理问题、健康行为问题4大范畴。参考刘艳飞等[6]学者制定的干预量表进行改进，以本院实际情况为基础，制定问题分类评估表、干预方案、成效评分量表。问题分类评估内容中环境问题包括收入；社会心理问题包括社会资源、疏忽；生理问题包括视力、认知、疼痛；健康行为包括健康照顾督导。随后根据DM患者自我血糖监测的主要问题评估制定相应的干预的措施，干预措施按教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理，监测4方面制定。成效评分量表从CBS 3方面进行评估，“C”（cognition）代表认知：缺乏认知1分，少许认知2分，基本认知3分，足够认知4分，认知5分。“B”（behavior）代表行为，不恰当1分，甚少恰当2分，间有恰当3分，通常恰当4分，一贯恰当5分。“S”（status）代表状况，症状体征极严重1分，症状体征严重2分，症状体征中度3分，症状体征轻微4分，症状体征没有5分，共7个条目组成，总分为35分，分数越高代表自我血糖监测管理能力越好，依从性越高。（4）针对性干预措施。收入：可对经济困难者制定长期的收入和消费计划，寻求政府医疗或社会求助或其他可行的方法，如免费或优惠的诊疗途径。社会资源：讲解医疗保健的内容及意义、制定医疗计划、寻求家庭、社区或志愿者帮助解决问题。疏忽：向患者家属介绍讲解患者所需的情感支持及健康照顾内容、意义和照顾技巧，并鼓励患者与家属或照顾者沟通，积极寻求家庭或社区资源。视力：可辅助使用辅助器，如眼镜，或控制影响视力的健康指标，如血压、血脂、血糖，告知其日常应保证光线充足下完成工作，必要时可寻求眼科医师治疗。认知：护理人员需讲解血糖监测的重要性及技能指导，告知其各种常见的血糖仪的使用方法及维护方法，并鼓励照顾者参与学习测血糖技能，还可嘱咐患者利用网络资源了解DM相关知识等。疼痛：指导患者正确的深呼吸、正念想象、音乐疗法等的方法，鼓励患者克服心理障碍的同时多与照顾者进行沟通，以宣泄心中的负性情绪。健康督导：需告知患者常规和预防性医疗保健项目内容及意义，使其学会辨别应及时就诊的症状，必要时可咨询医师或治疗师，协调治疗计划，或寻求社区或政府沟通，协调健康照顾资源，还可寻求家人、朋友、邻居、志愿者、社区工作人员的帮助。

1.3 观察指标与判定标准 （1）血糖控制水平。于入院时与出院后6个月，抽取两组空腹肘静脉血4 mL，静置20 min后分离血清，放于冰箱中待检测。采用ELISA法测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）及餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PBG）水平，己糖激酶试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供；采用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白（HbA1c）水平，试剂盒由日本爱科来医疗科技有限公司提供，所有操作均严格按说明书实施。（2）负性情绪。于入院时与出院后6个月，采用状态特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）与贝克抑郁问卷（Beck’s depression inventory，BDI）评估两组焦虑与抑郁情绪。STAI分为状态焦虑分量表（S-AI）和特质焦虑分量表（T-AI）两部分，共40个条目，S-AI为第一部分，包含1～20项，评分1～4分；T-AI为第二部分，包含21～40项，评分1～4分，得分越高代表焦虑情绪越严重[7]。BDI包括21条目，评分0～3分，得分<15分即为正常，15～25分为轻度抑郁，26～35分为中度抑郁，而≥36分为重度抑郁[8]。（3）自我管理能力。于入院时与出院后6个月，通过糖尿病自我管理行为量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）评估两组自我管理能力，该量表包含普通饮食、特殊饮食、运动锻炼、血糖监测、足部护理、合理用药6个维度，共11个条目，每个条目0～7分，总分0～77分，分数越高代表患者自我管理能力越强[9]。（4）生活质量。于入院时与出院后6个月，采用糖尿病患者生活质量特异性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）评估两组生活质量，该量表涵盖生理、心理、社会关系、治疗4个维度，共27个条目，采用Likert 5级评分，评分越低表示生活质量越好[10]。（5）干预过程中低血糖事件发生情况。即出现低血糖症状，且FBG水平检测<3.3 mmol/L。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男26例，女16例，年龄36～59岁，平均（47.52±2.17）岁，病程1～5年，平均（3.41±0.72）年；对照组男24例，女18例，年龄36-59岁，平均（48.21±3.14）岁，病程1～6年，平均病程（3.56±0.85）年。两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组入院时与出院后6个月血糖控制水平比较 入院时，两组FPG、2 h PBG及HbA1c比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，两组FPG、2 h PBG及HbA1c均低于入院时，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组入院时与出院后6个月负性情绪比较 入院时，两组STAI中各分量表评分及BDI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，两组STAI中各分量表评分及BDI评分均低于入院时，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组入院时与出院后6个月自我管理能力比较 入院时，两组SDSCA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，两组SDSCA评分均高于入院时，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 两组入院时与出院后6个月血糖控制水平比较（±s）

表1 两组入院时与出院后6个月血糖控制水平比较（±s）

*与入院时比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

表2 两组入院时与出院后6个月STAI与BDI评分比较[分，（±s）]

表2 两组入院时与出院后6个月STAI与BDI评分比较[分，（±s）]

*与入院时比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

表3 两组入院时与出院后6个月SDSCA评分比较[分，（±s）]

表3 两组入院时与出院后6个月SDSCA评分比较[分，（±s）]

2.5 两组入院时与出院后6个月生活质量比较 入院时，两组DSQL中各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院后6个月，两组DSQL中各维度评分均低于入院时，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组入院时与出院后6个月DSQL评分比较[分，（±s）]

表4 两组入院时与出院后6个月DSQL评分比较[分，（±s）]

*与入院时比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

2.6 两组干预过程中低血糖事件发生情况比较 干预过程中，观察组出现2例低血糖事件，发生率为4.76%（2/42）；对照组出现8例低血糖事件，发生率为19.05%（8/42），观察组低血糖事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.086，P=0.043）。

3 讨论

DM是一种临床上常见的机体糖代谢功能发生紊乱的内分泌系统性疾病，早期通常无明显异常表现，患者本人无患病感，故多数T2DM患者在出现多饮、多食、多尿等明显症状时就诊[11]。由于T2DM患者的病情、生活环境等方面情况不同，治疗方案也相应存在差异。虽然胰岛素对DM控制效果良好，但多数DM患者需长期或者终身接受胰岛素治疗，患者出院后可能因忽视后续治疗重要性而自行中断治疗，或因害怕疾病复发、胰岛素的长期使用等情况产生负性情绪，影响恢复效果[12]。基于此，临床认为DM的治疗不仅仅是通过药物，自我血糖监测同样是DM管理的重要手段之一。通过血糖监测不仅可及时了解患者血糖变化情况，从而有助于纠正其恶性饮食及不良的生活方式，且还可有助于医师对治疗方案的及时调整，帮助患者更好地了解自身疾病状态，促进其积极参与DM管理，按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询，从而提高其治疗的依从性。

相关研究显示，现临床门诊DM患者仅23%可按医嘱进行家庭血糖测定，究其根本可能是因为现实中大部分DM患者因血糖监测费用过高、自我血糖监测技能教育缺乏、自我血糖监测重要性认知不足等原因致使对自我监测的重视明显不足，使血糖控制并不理想[13]。而奥马哈系统是北美护理协会认可的国际标准化护理语言之一，主要用以记录和分析患者的临床资料，包括4大领域，42个问题分类，76个干预措施，从而简化护理工作，培养应用护理程序，解决护理问题的科学思维方式，开展有效、连续、循征的护理实践工作模式[14]。本研究在以往研究的基础上结合本院实际情况应用改良性奥马哈系统对DM患者的收入、视力、认知等进行评估，分析患者对自我血糖监测的管理能力，根据评估的问题从健康教育、治疗规程、个案护理、监督4个方面选择适合的干预措施，以此提高DM患者自我血糖监测管理能力及家属的重视度。

耿凤琴等[15]在T2DM患者负面情绪的调查研究中发现，存在59%的患者伴有一定抑郁状态，且对其血糖代谢与病情转归均存在严重影响。本研究结果显示，观察组干预后的血糖水平得到更为明显的控制，且负性情绪同样显著降低，分析原因，可能是因为DM长期控制不佳，患者对疾病治疗无望所带来的消极情绪，又或是治疗时间长、医疗费用高昂、家庭不支持对其造成一定经济负担及精神压力，且DM病程长、变化复杂及对视网膜长期的影响，多数患者治疗后亦存在担忧、恐惧等心理，进而出现一定程度的负性情绪。抑郁情绪可促进体内皮质醇及生长激素大量分泌，进而促进糖异生，升高血糖，有研究显示，长期抑郁状态对“下丘脑-垂体-靶腺轴”产生一定刺激作用，进而加快激素形成，最终导致血糖水平居高不下[16]。因此，奥马哈系统干预模式通过对患者进行个体化病情分析，并将其社会心理问题作为主要干预范畴，给予针对性心理疏导，将有限的医疗资源着重分配于内心冲突激烈、病情危重的患者，进而有利于总体心理状态的有效改善。该护理模式整体为一个循环，实现“以患者为中心”的护理理念，帮助患者寻找心理支持及社会资源的同时，结合家属及照顾者的有效行为，最大程度上给予患者正面影响，改善其负性情绪的同时，提高治疗依从性，最终有利于其血糖水平的良好控制[17-19]。

随着医疗服务行业的不断发展与进步，现临床护理工作的重点不再是单纯辅助控制病情，还需重视患者康复过程中的生活质量情况。本研究结果显示，观察组干预后的自我管理能力及生活质量得到显著提高，且康复过程中低血糖事件发生率更低，分析原因，可能是因为改良性奥马哈系统不仅考虑到DM患者的自身因素，给予针对性护理，通过提高健康知识宣教、饮食指导、运动康复训练等管理频率，进而直接提高患者的重视度及配合度，有利于自我管理能力的改善，提高其识别健康行为的能力，降低低血糖事件发生率。该模式较常规护理对护理人员的专业水平存在更高要求，通过专业培训，一方面提供系统化护理措施，降低护理人员工作压力，另一方面提高护理质量，有利于患者病情的恢复，进而全方位改善其生活质量。

综上所述，改良性奥马哈系统可明显改善DM患者的血糖水平，降低其负性情绪的同时提高自我管理能力，从而综合性提高患者生活质量，降低低血糖事件发生率，有利于病情转归，值得临床推广。