高压氧联合芳香疗法对脑外伤后患者认知及其执行功能的影响*

刘艳，凡莉，范芹，万菲，张新风，3，李艺华

（1 荆州市第一人民医院神经外科；2 荆州市精神卫生中心；3 长江大学精神卫生研究所，湖北荆州，434000）

认知功能和执行功能障碍是患者脑外伤后最常见、最持久和最严重的症状，通常表现为注意力不能集中、记忆力下降、执行力下降、智力减退等［1］，往往影响患者的生活功能，给家庭、医院和社会带来长期的照护负担［2］。几乎所有脑外伤患者都会出现或轻或重的认知功能或（和）行为功能障碍，可能与脑组织损伤的结构、部位和持续时间有关，损伤导致周围组织出现水肿、坏死或炎性反应，引起颅内压升高，产生一系列循环、生化和电生理的变化［3］，造成额中回、颞叶、边缘系统等与认知等密切关联部位的损伤，进而脑神经递质（乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5－羟色胺等）功能出现异常［4］，诱发或加重认知障碍。脑外伤认知及执行功能障碍的治疗主要包括神经营养药物、认知功能训练、高压氧治疗、中医药治疗、认知行为训练等，但存在病情疗效进展缓慢、实施过程复杂、费用较高患者及家属配合度不高等缺点。研究表明［5］，嗅觉系统与认知功能相关的脑区存在着密切的联系，通过嗅觉系统予以药物刺激，能激活颞叶内侧的边缘系统，增加海马内GABA 和5－HT 的含量，活化眶额叶皮质区域的功能，激化情绪、记忆功能，以治疗脑外伤后的认知功能障碍。本研究2019年1月—12月采取薰衣草芳香疗法联合高压氧治疗对脑外伤患者进行干预，在改善认知功能和执行功能方面取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—6月本院神经外科门诊或住院收治的156 例患者，将住院号的先后次序编号，将患者分为试验组（单号）和对照组（双号）。试验组86 例，男43 例，女43 例，年龄28～59 岁，平均（43.54±15.28）岁，病程中位数6.00（4.00，9.00）个月，门诊24 例，住院62 例；格卡斯哥昏迷量表（Galscow coma scale，GCS）［5］评分9～15 分，平均（11.54±3.45）分。外伤类型：轻型35 例，中型51例。对照组70 例，男38 例，女32 例，年龄32～60岁，平均（45.91±13.35）岁，病程中位数6.00（4.00，8.00）个月，门诊21 例，住院49 例。GCS 评分［6］9～15 分，平均（11.75±3.26）分，外伤类型：轻型30 例，中型40 例。研究结束时，试验组完成83 例，脱落3例（因发生严重躯体疾病脱落1 例，不能配合2例）；对照组完成65 例，脱落5 例（因不能耐受高压氧治疗脱落2 例，因病情加重需改变治疗计划脱落2 例，不明原因脱落1 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①患者经MRI、CT 监测及病理检查证实为脑外伤；②年龄20～65 岁；③GCS 评分［6］≥9分；④发生脑外伤前，患者无明显的精神病史及意识障碍，脑外伤发生后出现明显意识障碍；④本人或监护人签署书面知情同意协议。排除标准：①阿尔茨海默病及血管性痴呆；②严重躯体疾病（包括恶性肿瘤，循环、泌尿、消化系统功能障碍等）；③听力、视力等异常；④不能配合研究；⑤对薰衣草精油过敏。退出标准：特殊生理变化，发生其他重大疾病，病情加重须调整治疗方案，自行退出者。

1.3 方法

两组住院患者在神经外科病房均依据医师查房给予常规护理，其中包括高压氧治疗（空气加压治疗），治疗压力0.2 MPa，每次治疗时间105min，其中加压20min，稳压后佩戴面罩吸纯氧30min，中间休息5min，继续吸纯氧30min，减压20min 出舱。每天治疗1 次，治疗6d 后休息1d，再重复上述操作。10 次加压治疗为1 个疗程。）。门诊患者定期接受高压氧治疗、药物及护理，频率同住院患者一致，但由于门诊治疗后返回家中护理人员不能实时巡查，故指导患者或家属接受健康教育及安全教育，记录在家中的病情进展，并在下次治疗前向经治医师反馈。干预时间为3 个月。试验组在对照组高压氧治疗基础上联合采用薰衣草精油芳香疗法。

1.3.1 芳香疗法 试验组患者在每次接受高压氧后10～15min 左右采用薰衣草精油（纯度100%）芳香治疗。以下3 个步骤依次进行：①吸入法：引导患者躺在床上紧闭双眼，将薰衣草精油1mL 滴在纱布上，盖住患者鼻子，引导患者用腹部深深吸入精油香气，缓缓张口吐出，重复吸入8～10 次，昏迷患者以纱布覆鼻，让其自主呼吸时吸入薰衣草精油香气，可不配合呼吸，但需观察胸廓起伏状况。②香薰法：以薰衣草精油2mL，滴入扩香器，可舒缓身心、安抚急躁情绪。③按摩法：将适量薰衣草精油涂抹双侧太阳、百会、内关、三阴交穴位，用指大拇指指腹按摩3～5min，促进药液的缓慢吸收。

1.4 评价指标

1.4.1 认知功能 采用第2 版洛文斯顿作业疗法（汉化）相关认知评定成套测验（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）［7］评价患者认知功能，该工具用于脑损伤患者的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、思维操作、视运动组织时间、注意力及专注力7 个维度，共26 个子项目，其中定向维度中的“地点定向”“时间定向”根据定向的完整性由低到高评1～8 分，思维操作力中的“Risk 无组织物品分类”“范畴测验”“Risk 有组织物品分类”根据思维的逻辑性由高到低评1～5 分，其余检查项目均根据回答问题的准确程度由高到低评1～4 分，总分26～119 分，评分越高认知功能越好。据研究证实，LOTCA 量表具有较高的效度、信度组内相关系数（intra class correlation coefficient，ICC=0.99）以及敏感度［7］。

1.4.2 执行功能 采用威斯康星卡分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）［8］评价患者执行功能。WCST 量表主要在电脑上测试，一共设置68张卡片，根据图形的数量、图形的颜色、图形的形状的不同向患者测试128 次，由电脑掌握分类原则，依次按“颜色”→“形状”→“数量”播放指导语，患者（昏迷患者需苏醒后根据意识恢复情况接受评估） 自行在电脑上勾选答题或者患者回答测试者帮助勾选，电脑根据分类方法记录受试者“对”或者“错误”的数量，同时自动分析实验信息，主要分析被测试者总测验次数 （为128 或是完成6 个分类所用的应答数，正常值60～128 次，提示认知功能）、正确应答数（测查过程中，正确的应答数目）、持续错误数（在分类原则改变后，被试者不能放弃旧的分类原则，固执地继续按原来的分类原则进行分类）、随机错误数（总错误数与持续性错误数之差，正常值≤24 个）、分类数（测查结束后所完成的归类数，其值范围为0～6 个）几个方面的认知执行功能。均由2 名主管护师以上职称人员负责测评，同时测查，两位评定一致性Kappa 值=0.97。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验等；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距［M（P25～P75）］表示，组间比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者认知功能比较

干预前两组患者认知功能比较见表1。由表1可见，干预前两组患者认知功能比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。干预后试验组在总分及定向力、视知觉、空间知觉、思维操作、视运动组织时间、注意力及专注力维度评分较对照组高，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；在视知觉和动作运作维度评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 干预前后两组患者认知功能评分比较 （分，±S）

表1 干预前后两组患者认知功能评分比较 （分，±S）

时间组别n 总分 定向力 视知觉 空间知觉 动作运作 思维操作干预前 试验组对照组83 65 t P干预后试验组对照组83 65 t P 56.34±12.69 55.58±12.42 0.3649 0.7157 67.12±14.21 58.33±11.38 4.068＜0.001 5.53±2.28 5.42±2.75 0.2659 0.7906 6.82±1.76 5.61±2.23 3.690＜0.001 8.78±1.36 8.59±1.63 0.7728 0.4409 10.52±3.33 9.79±1.67 1.615 0.109 7.38±1.81 7.42±1.60 0.1403 0.8886 9.39±1.28 8.05±1.48 5.900＜0.001 8.26±1.80 8.74±1.77 1.6218 0.1070 8.79±1.83 8.94±1.77 0.502 0.616 13.09±2.76 12.56±2.56 1.1966 0.2333 14.36±3.41 12.32±2.45 4.069 0.0001视运动组织时间12.31±2.70 11.59±2.42 1.6843 0.0943 15.48±4.32 12.92±2.13 4.377＜0.001注意力及专注力1.53±0.62 1.74±0.76 1.8512 0.0661 1.91±0.52 1.53±0.56 4.265＜0.001

2.2 干预前后两组患者执行功能比较

干预前后两组患者执行功能比较见表2。由表2可见，干预前两组患者执行功能各项目比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。试验组患者在正确数、持续错误数、随机错误数、分类数方面较对照组改善，两组比较，差异具有统计学意义 （均P＜0.05）；在总测验次数和持续错误数评分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 干预前后两组患者执行功能比较 （±S；M（P25～P75））

表2 干预前后两组患者执行功能比较 （±S；M（P25～P75））

时间干预前组别试验组对照组n 83 65 t/Z P干预后试验组对照组83 65 t/Z P总测验次数（次）78.74±17.95 76.23±18.54 0.8322 0.4067 50.44±17.80 51.41±18.83 0.321 0.749正确应答数（个）26（18，33）24（17，32）1.7562 0.0653 34.52±12.33 28.62±13.30 2.791 0.006持续错误数（个）17（13，22）18（14，23）0.9092 0.3543 10（6，14）14（10，17）3.839 0.013随机错误数(个)15（10，19）15（11，18）0.8270 0.4216 7（4，9）9（7，12）2.865 0.035分类数(个)4.51±1.70 4.23±1.62 1.0151 0.3117 5.56±0.42 5.04±0.56 6.455＜0.001

3 讨论

3.1 脑外伤患者认知及执行功能分析

由于外伤对大脑皮质产生不同程度的损害，导致知识接受与运用出现问题，出现认知和执行功能障碍，进而影响注意力、理解能力以及逻辑思维，以致患者日常生活活动能力及学习、执行命令能力受损，在颅脑外伤急性期、恢复期及后遗症期均可出现。脑外伤后期的康复关键在于恢复认知功能，使其在今后的生活和工作中自理能力恢复。药物治疗能改善胆碱神经传递、脑血液循环和脑细胞代谢，但由于药物起效缓慢疗效欠佳，仍需要开发其他辅助方法； 认知行为训练通过定期的言语刺激、行为引导和生活干预改善记忆功能和知觉障碍，增强执行能力，但由于家属不能坚持；高压氧有效缓解脑外伤造成的水肿［9］，清除氧自由基，形成新的侧支循环，加快微循环血液流通速度［10－11］。

3.2 高压氧联合芳香疗法在脑外伤患者中的作用效果分析

芳香疗法是对脑外伤综合治疗的补充，主要是患者在行高压氧治疗后，用动植物（麝、花、香草、沉香等）萃取的精油作为介质，以按摩、沐浴、熏香等方式，经由皮肤或呼吸道摄入体内。鼻窍通于脑，经鼻给药可以芳香益气、开脑通络、化痰消浊［12］。当精油经鼻腔吸入后，直接作用于鼻腔上皮细胞，通过嗅觉通路与大脑相连，刺激嗅觉细胞产生动作电位，激活大脑边缘系统中海马体和杏仁核［13］，大脑中枢神经发出指令，促使神经化学物质的释放，去控制和平衡自主神经系统，从而产生愉悦、放松、镇静的效果，进而影响人体的认知、情绪、行为和生理功能［14］。其不仅能舒缓精神压力、调节新陈代谢，还能荣脑充髓、调摄情志，进一步提高大脑整体功能恢复速度。本研究选取薰衣草精油作为介质，其主要成分为芳樟醇，能增加大脑内γ－氨基丁酸活性，刺激海马中枢神经递质［15］，激活海马蛋白激酶，引起神经突触重塑，具有保护胆碱能神经元、抗氧化活性，对灌注性脑损伤有明显的保护性作用［16］，直接参与学习记忆信息识别和储存，起到提高记忆的效果，从而改善认知症状［17］。在治疗过程中按摩太阳、百会、内关和三阴交等穴位，可放松肌肉、疏通经络、解除疲劳，起调节人体机能、提高人体免疫力之功效，不仅能改善脑外伤后的情感异常，如烦躁、冲动、焦虑等症状，还可有效缓解高压氧治疗后的气压损伤症状和手指麻木感。患者在实施高压氧治疗后，微循环血流速度增快，侧支循环得到良好改善，血液黏稠度降低，改善脑缺氧症状，增大氧弥散半径，提升机体含氧量，在治疗10～15min 后立即联合芳香疗法，不仅能促进薰衣草精油的吸收，还可提高神经细胞兴奋性，促进大脑皮层正常运行和损伤部位重建，从而畅通记忆环路，增加记忆活动。况且薰衣草精油芳香疗法，材料容易获取、治疗方法简便容易上手，也适合家庭操作［18］，能够营造和谐、温馨的氛围，减少高压氧治疗所带来的不适感，让舒适护理贯穿于治疗的始终，使患者在心理、生理及社会上得到舒适的肯定，让患者以轻松、愉快心情战胜疾病。本研究显示，试验组患者高压氧联合芳香疗法干预后试认知功能总分及定向力、视知觉、空间知觉、思维操作、视运动组织时间、注意力及专注力维度等认知症状较对照组改善（P＜0.05）；在正确数、持续错误数、随机错误数、分类数等执行功能方面优于对照组（P＜0.05）。

4 结论

综上，本研究采用高压氧联合芳香疗法治疗脑外伤患者，简易、舒适、经济、操作性强，患者及家属容易接受，能有效改善脑外伤后认知功能及执行功能，值得在临床推广使用。