肝脏手术患者围手术期深静脉血栓的预防现状

汪静

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是肝脏手术病人术后较为常见的一种并发症[2]，指血液在深静脉中不正常的凝结，堵塞血管管腔而引起的一系列症状。一旦深静脉血栓在深静脉中形成，便可以影响相关器官组织的功能，造成相应组织器官的功能障碍。并且血栓脱落栓塞肺动脉，可直接导致患者猝死，有文献报道指出腹部手术后病人肺栓塞的发生率为0.20%，其中为大面积肺栓塞的病人居多[3]。据统计DVT在普通外科手术的病人中发生率是10%～40%[4]，而通过合理有效的预防措施可以使DVT的相对风险降低50%～60%[5,6]。肝脏作为人体内最大的代谢器官，当其发生病变时，与凝血和止血相关蛋白的降解和合成必定会受到不同程度的影响，某些凝血因子及纤维蛋白原合成减少，清除功能障碍，导致凝血功能异常，从而引起机体凝血系统失衡，增加患者出血和血栓形成的风险。由于手术刺激可致血浆炎症因子升高，炎症因子通过不同的机制影响患者凝血与纤溶系统，使血液处于高凝状态。所以肝脏手术患者术后深静脉血栓的预防与护理尤为重要。

1 深静脉血栓形成危险因素

辨识深静脉血栓形成的危险因素并尽早采取预防措施可降低深静脉血栓的发病率,进而降低肺动脉栓塞的发生,降低患者的病死率。除了医学界公认的DVT病因即Virchow氏三联征外，手术创伤造成的静脉内皮损伤而引起的内环境改变在DVT的形成中,也起着重要作用[7]。其中创伤可造患者成血液瘀滞、组织和血管壁的损伤。在普外科手术中随着手术时间的增加和术后患者制动、卧床时间延长会影响患者的血液流动的状态,增加血液黏稠度,导致下肢深静脉血栓发生。除此之外，年龄≥40岁、手术与制动、恶性肿瘤、妊娠或产后、静脉血栓史、心脑血管疾病、严重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重症感染也是深静脉血栓形成的危险因素[8,9]。同时血栓的形成，是多种因素相互作用的结果，任何一种或几种因素相互作用都有可能导致深静脉血栓的形成,因此我们在预防血栓形成的护理中，应该规避这些危险因素,从而提高患者的治疗效果以及患者的恢复质量。

2 肝脏手术患者下肢深静脉血栓的预防与护理

2.1 术前重视高风险病人的评估与干预

医护人员对DVT风险评估以及提早采取预防干预措施，对于降低深静脉血栓的发生有着重要的意义。在DVT的预防中，目前国内外已有许多项关于DVT高风险病人的评估与预防的临床指南。其中，中华医学会外科学分会制定的《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》[10]中推荐对围手术期病人采用Caprini模型进行VTE风险的评估,同时指南对不同风险分层的病人所采取的预防策略均作了详细的介绍,具体到药物的适应证、使用的时机、使用的剂量以及药物的禁忌证等都作了相应的介绍[11]。Caprini风险评估模型是将引起静脉血栓的危险因素进行评分，将危险因素分为1、2、3、5个分项，每个危险因素对应的分项评分可以累加。然后再根据评分的情况将病人患深静脉血栓的风险分为低危、中危、高危和极高危4个等级[12]。

除了《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》所采用的评分工具外，还有Wells评分、Kucher评分、Padua预测评分、Autar评分、Geneva评分等。Wells评分、Geneva评分及改良Geneva评分主要用于对PE风险的评估[13]；Kucher评分，是由Kucher等人提出的用于评估住院患者VTE风险的评分表格,其中包含8个风险因素，用于帮助临床工作中降低VTE的发生率[14]；Padua预测评分，是由BARBAR等在Kucher评分的基础上修订出来的,李金玉等认为该评分表可以较好地评估ICU患者VTE患病的危险程度,而且可以根据评分结果将病人患VTE的风险分为不同的危险等级[15]；Autar评分是由英国德蒙特福德大学的Autar教授1996年研发并推出的，主要包含7个风险因素[16]，由于 Autar评分同Kucher评分一样纳入的风险因素有限，该评分在预测VTE发生情况的灵敏度与特异性均低于Caprini评分[17]。

评估量表使用的意义在于，在VTE的预防和护理中，及时发现患者存在的DVT高危因素，并根据评分与危险等级采取相应干预的措施，从而更有效的预防DVT的发生。

2.2 术中预防

目前国内外对于术后深静脉血栓预防的报道很多，大多都集中在术后早期的评估以及术后的预防。但由于在手术过程中，患者长时间体位的制动、大量有创操作以及患者自身血流动力学的改变等，均会增加深静脉的风险。因此对于术中深静脉血栓的预防，更应引起医护人员的重视。目前常用的预防方式有：医用弹力袜、间歇充气装置、足底泵、抗血栓压力泵、气压治疗仪、多功能下肢静脉血栓防治仪、脉冲式气压治疗仪等。医用弹力袜，可使患者腿部压力由脚踝逐渐向上递减，从而达到预防患者下肢静脉淤血的目的；间歇充气装置、足底泵、气压治疗仪、多功能下肢静脉血栓防治仪、脉冲式气压治疗仪均通过对人体静脉泵活动进行模拟，促使患者肢体静脉血流加速，以达到预防深静脉血栓目的。区别在于对患者腿部加压的频率、定向、压力、时间的不同，但最终目标都为促使患者血流动力学的指标得到改善。苗素琴等人认为，在腹腔镜手术的术中使用间歇充气装置能够效好的预防患者下肢静脉血栓的形成，并且其效果高于在术中使用医用弹力袜的效果[18]。但因为手术方式的不同，以及肝脏患者凝血功能可能存在的异常情况，该方法是否适用于肝脏手术患者术中深静脉血栓的预防有待进一步的验证。除此之外，改善手术的方式，提高手术技术，缩短手术时间，也可在一定程度上减少深静脉血栓的形成。

2.3 术后预防与护理

2.3.1 基本预防

深静脉血栓的基本预防，主要目的在于改善患者的血流状态，促进下肢的血液循环，改善患者的机体情况，从而达到预防血栓形成的目的。主要包括以下内容：（1）保持营养平衡和内环境稳定,预防血液浓缩：可多饮水、适当的补液;给予低脂低盐、高蛋白、高维生素、易于消化饮食,可必要时静脉补充营养。（2）改善不良的生活方式:戒烟戒酒,控制血脂和血糖。（3）规范静脉穿刺技术：避免下肢静脉穿刺输液和在同一部位进行反复穿刺,尽量减少静脉壁损伤。（4）积极治疗心脑血管疾病、严重的肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病、重症感染等高危疾病。（5）主动运动:清醒的卧床患者,可进行踝泵运动(向上勾脚尖至最大限度,坚持3秒,再向下绷脚尖,保持3秒,后以踝关节为中心绕环活动)。（6）被动运动：术后早期配合气压治疗等促进肢体血液循环的治疗仪能够有效降低患者术后深静脉血栓发生率。汪靖等认为，医用弹力袜与气压治疗仪联合使用可有效改善患者凝血功能指标、血液流速，降低深静脉血栓发生率[19]。

2.3.2 药物预防

药物预防主要包括口服药物、静脉用药、皮下注射用药、中医中药等。口服药物、静脉用药、皮下注射用药中常用的有普通肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等抗凝药物，用于术后改善患者凝血功能，减少栓的发生。此外，在李超等人的研究中表明,利伐沙班在VTE的预防和治疗中,较传统抗凝治疗(依诺肝素或华法林)具有良好的经济学优势[20]。

中医中药在治疗和预防深静脉血栓中，可在改善患者凝血功能的同时提高部分药物的预防效果。在杜田文等的报道中，瘀通脉汤有助于提高利伐沙班对老年患者股骨颈骨折全髋关节置换术后深静脉血栓的预防效果，而在童佩的研究中，口服血府逐瘀汤加减方能明显调节妇女经盆腔手术后,血液的高凝状态，是的术后下肢深静脉血栓形成的风险明显降低[21-22]。

对于抗凝药物的使用，虽然可明显降低术后静脉血栓栓塞的发病率，但由于肝脏疾病的患者，可能存在凝血功能的异常情况，对于抗凝药物、活血化瘀类药物的应用，需根据患者的凝血功能情况进行适当的选择和调整，权衡利弊进行使用，同时在使用期间还应监测患者凝血功能情况。

3 结语

深静脉血栓是肝脏手术患者常见的并发症，一旦深静脉血栓的形成，将延长患者的住院时间，给患者带来巨大的痛苦并增加患者经济负担。作为医务人员应当提高对深静脉血栓的认识，明确发病原因与高危因素，在手术前、中、后采取积极预防措施，降低静脉血栓发生率。同时在深静脉血栓的预防中，还可联合中医、康复、营养等进行多学科联合预防，为不同危险程度患者制定个体化的预防护理方案。