辨证治疗水肿两则

王自敏

案例一：疏风解表、温肺化饮法治疗水肿（急性肾小球肾炎）

王某，男，33岁。

初诊：患者浮肿1周，住院经主治医师中药治疗效果不佳，有加重趋势，邀笔者参加会诊。患者原有咳喘，遇寒则发，今因感冒出现眼睑浮肿，继则遍及全身，微有恶寒发热，体温为37.3摄氏度，乏力、头痛、咳喘，痰多而稀，不能平卧，头背部垫高方可缓解，尿少色黄，大便溏，舌质淡红，苔白腻，脉浮。尿常规检查：蛋白（++），红细胞（+++）;血生化检查：总蛋白58克/升，白蛋白33克/升，球蛋白25克/升;血压：140/95毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。

中医诊断：风水。

西医诊断：急性肾小球肾炎。

此为风邪首先犯肺，肺卫与水相搏故现尿少、咳喘、浮肿。

治宜：疏风解表、温肺化饮。

方药：小青龙汤化裁。麻黄9克，桂枝9克，芍药9克，陈皮10克，半夏9克，细辛3克，炒杏仁9克，川贝母10克，干姜6克，五味子6克，茯苓皮30克，泽泻20克，白茅根30克，甘草6克。

二诊：患者服用7剂后，恶寒发热已退，咳喘轻，面部浮肿消，纳食少，舌质淡红，苔薄白，脉细，尿常规检查：红细胞（++），蛋白（+）。上方去干姜，加墨旱莲20克，茜草20克，再服用7剂。

三诊：患者已能平卧，尿量增加，每天约1500毫升以上，浮肿自上而下逐渐消退，食量增多，精神愉快;尿常规检查：蛋白（+），红细胞（±），上方去炒杏仁、川贝母，加枸杞子20克、覆盆子20克，继续服用10剂。

四诊：尿常规检查：红细胞（-），蛋白（-），查血浆蛋白均在正常范围，血压降至116/70毫米汞柱，诸症悉除，守方守法治疗，继续服用20余剂，痊愈。

按语：患者内有寒饮，复感风邪，首先犯肺，寒邪袭表则易引动内饮，肺卫与水相搏，阻滞气机，肺失宣肃，治节失司，则水道不利，故而水湿内停，发为水肿。方用小青龙汤化裁，疏风解表、温化水饮。方中麻黄、桂枝发汗散寒、解表宣肺;细辛、干姜兼助麻黄、桂枝解表;陈皮、半夏、杏仁、川贝母燥湿化痰、和胃降逆，佐五味子敛肺气止咳平喘;芍药益阴敛津，防诸药辛散温燥伤津;茯苓皮、泽泻、白茅根淡渗利水消肿，甘草调和诸药。法药恰当，药中病机，效不更方，共服用20余剂，速见疗效。

案例二：健脾通利、益气养阴补肾法治疗水肿（肾病综合征）

武某，男，56岁。

初诊：患者1个月前无明显诱因出现腰痛，左侧痛甚，下肢略有浮肿，未引起重视，近日因感冒后出现眼睑及四肢浮肿，便到某省级医院住院治疗。患者做肾穿刺检查，结果显示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎;B超检查：左肾积水、腹水;钡餐检查结果显示：反流性食管炎，十二指肠球部溃疡;血生化检查：白蛋白19.2克/升，总胆固醇13.61毫摩尔/升，甘油三酯4.01毫摩尔/升，24小时尿蛋白定量8.10克;尿常规检查：蛋白（+++）。本应给予患者激素治疗，因其有胃痛、十二指肠球部溃疡，故不能服用。患者辗转寻找至笔者处就诊。

症见：神疲气怯、眼睑浮肿、脘腹胀满、恶心欲吐、胃痛不欲食，大便正常，每天尿量约500毫升，双下肢按之如泥，舌质暗红，舌苔薄腻，脉沉细。笔者认为该患者为水湿阻滞三焦，胃失和降，脾虚不能运化水谷，水液泛滥四肢，故先拟健脾和胃，通络利水治之。

处方：陈皮10克，清半夏10克，茯苓皮30克，竹茹12克，白豆蔻12克，鸡内金15克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各10克，丹参20克，赤芍15克，穿山甲10克，猪苓20克，泽泻15克，水蛏3克，厚朴15克，白茅根30克。

二诊：患者上方服用20剂后，舌质暗红，舌苔薄，脉沉细。每天尿量1500毫升～3000毫升，浮肿全消，畏寒除。尿常规检查：蛋白（+）;尿放免检查：白蛋白3114微克/毫升，免疫球蛋白624微克/毫升，β2微球蛋白2211微克/毫升;查血生化：白蛋白17克/升，尿素氮11.70毫摩尔/升，血肌酐60微摩尔/升，胆固醇13.55毫摩尔/升，甘油三酯4.63毫摩尔/升，谷丙转氨酶68单位/升。患者胃不痛，食欲增进，拟用健脾和胃、固摄肾气法治疗。

处方：陈皮10克，清半夏10克，茯苓30克，砂仁12克，雞内金15克，山茱萸30克，枸杞子30克，菟丝草30克，覆盆子30克，金樱子30克，巴戟天15克，丹参30克，赤芍15克，生山药15克，白茅根30克。

三诊：患者服用18剂后，查尿放免：白蛋白5.3微克/毫升，免疫球蛋白2.2微克/毫升，β2微球蛋白441微克/毫升，α1微球蛋白13.8微克/毫升。血生化检查：血清总蛋白58克/升，白蛋白34克/升，谷丙转氨酶53单位/升，尿素氮11毫摩尔/升，肌酐76微摩尔/升，胆固醇7.85毫摩尔/升，高密度脂蛋白1.82毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.28毫摩尔/升;尿常规检查：蛋白（-），白细胞（-），查舌质暗红，舌苔薄黄，脉沉细。患者经过治疗后病去大半，病久气阴两伤，应扶正祛邪，改为益气滋阴补肾法。

处方：黄芪30克，太子参15克，生地黄15克，牡丹皮12克，丹参30克，赤芍15克，山茱萸30克，枸杞子30克，菟丝子20克，覆盆子20克，生山药20克，茯苓15克，砂仁12克，白茅根20克。

患者随症加减服药3个月，巩固疗效，查尿放免、肝肾功能均在正常范围。追踪观察，至今未再复发。

按语：本案患者在外院行肾穿刺检查，结果显示为微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。西医认为应首选激素治疗，但因其有十二指肠球部溃疡，不宜用激素，当地西医束手无策，故来诊。经查该患者谷丙转氨酶偏高，又不能配合免疫抑制剂雷公藤多苷片，唯有用中医中药辨证施治。患者起病虽较为急重，但下肢肿势明显，按之如泥，神疲气怯，且兼有胃痛，不能食，恶心呕吐等胃失和降之征，应属“阴水”范畴，其乃因脾虚湿盛、水湿泛滥所致。脾胃受损在内，外感风邪于外，内外邪聚，脾为湿困而水肿大作。先以二陈汤加味，健脾燥湿、理气和胃、降逆止呕，促使脾胃运化复常，加入活血化瘀药，以助水行。然深知治水之法，其制在脾，其本在肾，肾者主水，患者又有畏寒肢冷，故复诊治则在健运脾胃基础上加巴戟天、山茱萸、菟丝子、覆盆子等温阳化气之品，尿量大增，使水肿重症痊愈。